Какие препараты обычно назначают для лечения пациентов после инфаркта миокарда

Медикаментозная терапия после перенесенного инфаркта миокарда Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Кисляк О. А., Касатова Т. Б.

Текст научной работы на тему «Медикаментозная терапия после перенесенного инфаркта миокарда»

Терапия после инфаркта миокарда

Медикаментозная терапия после перенесенного инфаркта миокарда

^ О.А. Кисляк, Т.Б. Касатова

Кафедра госпитальной терапии Московского факультета РГМУ

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются самой частой причиной смерти в индустриально развитых странах. К сердечно-сосудистым заболеваниям относятся разнообразные состояния: ишемическая болезнь сердца (ИБС: стенокардия, инфаркт миокарда, внезапная смерть), цереброваскулярные болезни (транзиторная ишемическая атака и инсульт), заболевания периферических артерий (перемежающаяся хромота и гангрена конечностей). По данным ВОЗ от ССЗ ежегодно умирает 17 млн. человек, что составляет не менее 1/3 всех смертей. Наиболее значимыми ССЗ с позиций заболеваемости и смертности являются ИБС и инсульт, так как именно с ними связано более 70% всех смертей от ССЗ. К 2020 г. ИБС и инсульт станут ведущей причиной смерти и инвалидности во всем мире, причем ежегодная смертность от ИБС достигнет 20 млн. человек, а к 2030 г. — 24 млн. Решающее влияние на прогноз сердечно-сосудистой смертности могут оказать не только внедрение в практику высокоэффективных технологий, методик и новых медикаментозных препаратов для лечения всех форм ИБС, но также мероприятия первичной и вторичной профилактики, особенно после инфаркта миокарда (ИМ), которые осуществляются после выписки из стационара в амбулаторных условиях.

При ведении больных после ИМ в амбулаторных условиях необходимо руководствоваться основными направлениями лечения ИБС, которые нацелены, прежде всего, на улучшение отдаленного исхода забо-

левания, увеличение продолжительности жизни, а также улучшение качества жизни пациентов. В программу ведения больных после ИМ входят методики физической и психологической реабилитации, а также медикаментозное лечение средствами, способными купировать проявления ИБС и предотвращать ее обострения. Медикаментозные препараты должны осуществлять антиатеросклеротическое, антитром-ботическое, антиангинальное и антиише-мическое действие. Комплекс мероприятий по лечению ИБС, включающий и медикаментозную терапию, описывают как правило “ABCDE” (по первым буквам английских слов):

А — аспирин и антиангинальные препараты (Aspirin and Anti-anginals);

В — Р-адреноблокаторы и контроль артериального давления (Beta-blockers and Blood pressure);

С — снижение уровня холестерина и борьба с курением (Cholesterol and Cigarettes);

D — диета и лечение сахарного диабета (Diet and Diabetes);

Е — физические упражнения и образовательные программы (Exercise and Education).

Эффективность препаратов, используемых при лечении ИБС, в том числе и после ИМ, имеет различную доказательную базу. Наибольшее значение имеет использование препаратов, относящихся к классу IA, польза от применения которых несомненна и доказана в многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях. Фактически эти препараты следует обязательно применять у всех пациентов после

Врачу первичного звена

ИМ (при отсутствии противопоказаний). К классу 1А относятся:

• ацетилсалициловая кислота (АСК) при отсутствии противопоказаний;

• Р-адреноблокаторы при отсутствии противопоказаний;

• ингибиторы ангиотензинпревращающе-го фермента (АПФ), особенно при наличии сахарного диабета и/или левожелудочковой недостаточности;

• гиполипидемические препараты, особенно у пациентов с повышенным уровнем липопротеидов низкой плотности. Использование других медикаментозных средств (например, антагонистов кальция, клопидогреля, нитратов, антикоагулянтов) имеет существенные ограничения, либо еще не получены несомненные доказательства абсолютной необходимости их назначения (классы 1В, 1С, II).

В последние годы интенсивно изучаются результаты применения при ИБС нового лекарственного препарата ивабрадина (Ко-раксана), являющегося ингибитором ионных токов К избирательного и специфического действия, способного снижать частоту сердечных сокращений. Установлено, что использование Кораксана у пациентов со стабильной стенокардией, которым противопоказаны Р-блокаторы, дает хороший результат.

Антитромбоцитарные препараты и антикоагулянты

Использование антитромбоцитарной терапии после ИМ основывается на представлениях о патогенезе атеротромбоза и необходимости осуществлять профилактику дестабилизации атеросклеротических бляшек, которая в большинстве случаев ответственна за возникновение острых коронарных синдромов. Наибольшее значение имеет использование АСК, которую следует назначать во всех случаях при отсутствии противопоказаний. Анализ 12 крупных клинических исследований,

включавших 18788 пациентов с перенесенным ИМ, показал, что антиагрегантная терапия (в основном АСК) в течение 27 мес приводит к значительному снижению частоты возникновения сердечно-сосудистых осложнений. Рекомендуемая доза АСК составляет 75—325 мг в сутки, но для снижения риска геморрагических осложнений предпочтительнее назначать АСК в дозе 75—150 мг/сут.

Антиагрегантный препарат клопидогрель также используется у пациентов после ИМ, так как он доказал свое благоприятное влияние на прогноз при ИБС (исследование CAPRIE и др.). Однако на сегодняшний день применение клопидогреля рекомендуется в основном в тех случаях, когда имеются противопоказания к назначению АСК. Рекомендаций по использованию другого антиагрегантного препарата тиклопидина у пациентов после ИМ нет, так как отсутствует доказательная база его способности предотвращать сердечно-сосудистые события.

Антикоагулянты (варфарин) могут назначаться пациентам после ИМ в целях вторичной профилактики в дополнение к лечению АСК. При этом следует помнить, что данный вид терапии не получил подтверждения в достаточном количестве исследований и должен применяться с большой осторожностью в связи с высоким риском геморрагических осложнений и обязательно под строгим контролем международного нормализованного отношения.

Р-адреноблокаторы значительно увеличивают выживаемость после ИМ. Результаты многочисленных исследований показывают, что длительный прием этих препаратов способен снизить риск повторных ИМ и смерти на 20—25%. Именно поэтому Р-ад-реноблокаторы должны быть назначены всем пациентам после ИМ при отсутствии противопоказаний на неопределенно длительный срок. Дополнительными показа-

Читайте также:
Какое масло для секущихся кончиков волос лучше и эффективнее

ниями к назначению Р-адреноблокаторов считают склонность к тахикардии, артериальную гипертензию и сердечную недостаточность. Учитывая определенные побочные эффекты, лечение этими препаратами следует начинать с малых доз с постепенным их повышением под контролем артериального давления и частоты сердечных сокращений.

Выбор Р-адреноблокатора должен осуществляться с учетом его селективности, продолжительности действия и доказательной базы. При этом следует помнить, что благоприятное влияние на прогноз после ИМ доказано как для селективных, так и для неселективных Р-адреноблокаторов. Важную роль играет липофильность препарата, так как считается, что липофильные Р-адреноблокаторы могут в большей степени способствовать предотвращению фибрилляции желудочков и внезапной смерти у пациентов с ИБС из группы высокого риска. И наконец, предпочтение следует отдавать Р-адреноблокаторам пролонгированного действия.

Антагонисты кальция могут с успехом применяться у больных ИБС, так как они уменьшают постнагрузку на сердце, а также обладают антиаритмическими, гипотензивными и другими свойствами. Антагонисты кальция (дигидропиридиновые пролонгированного действия и недигидропиридино-вые) при ИБС назначаются вместо Р-адре-ноблокаторов, если имеются противопоказания к применению Р-адреноблокаторов или на фоне лечения ими возникли нежелательные эффекты. Существует еще одна возможность назначения антагонистов кальция при ИБС, в том числе после ИМ — это применение их (только пролонгированных дигидропиридиновых препаратов) в комбинации с Р-адреноблокаторами в случаях недостаточной эффективности последних.

Такой подход к назначению антагонистов кальция пациентам после ИМ обусловлен результатами клинических исследований. Во многих исследованиях показано, что Р-адреноблокаторы и антагонисты кальция обладают равной эффективностью в отношении предотвращения стенокардии, однако Р-адреноблокаторы при длительном применении уменьшают смертность от ИМ, а антагонисты кальция — нет. Наконец, только недигидропиридиновые антагонисты кальция уменьшают риск возникновения повторного ИМ.

Использование нитратов при ИБС связано с их способностью предупреждать и купировать приступы стенокардии. Абсолютные показания существуют для применения сублингвальных и аэрозольных форм нитратов с целью купирования приступов стенокардии.

Пролонгированные нитраты пациентам после ИМ показаны в тех же случаях, что и антагонисты кальция: вместо Р-адренобло-каторов, если они противопоказаны или вызывают нежелательные эффекты, а также в комбинации с Р-адреноблокаторами при их недостаточной эффективности. При этом следует помнить, что не существует доказательств того, что нитраты способны улучшать прогноз у пациентов после ИМ.

Экспериментальные, эпидемиологические и клинические исследования подтверждают необходимость проведения ги-полипидемической терапии как при первичной, так и при вторичной профилактике ИБС. Наибольшее количество данных имеется в отношении использования ста-тинов, способных не только снижать уровень липидов в плазме крови, но и оказывать другие разнообразные эффекты (улучшение или восстановление эндотелиальной функции, повышение стабильности

Лечение ИБС после перенесенного инфаркта миокарда. Как повысить приверженность к лечению

Занятие 4

Тема занятия: «Лечение ИБС после перенесенного инфаркта миокарда. Как повысить приверженность к лечению»

Цель терапии пациентов с ОИМ после выписки из стационара направлена на предупреждение повторного развития ОКС (вторичная профилактика) и лечение осложнений перенесенного ИМпST (сердечная недостаточность, аритмии). Вторичная профилактика включает в себя модификацию ФР и медикаментозную терапию.

Целевой уровень АД – это величина АД, которая дорлжна быть достигнута в процессе лечения у больных среднего возраста.

У больных сахарным диабетом необходимо снижать АД ниже 130/85 мм рт. ст., при ХПН с протеинурией более 1 г/сут – менее 125/75 мм рт ст. Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом. Не рекомендуется снижение АД ниже 110/70 мм рт.ст.

Контроль АД у больных после ОИМ имеет важное значение, поскольку риск развития повторных коронарных событий в значительной мере зависит от величины АД. При стабильной стенокардии и у больных, перенесших ИМ, препаратами выбора служат БАБ доказавшие свою эффективность в плане улучшения выживаемости больных. У больных с ИМ и АГ раннее назначение БАБ, ИАПФ или БРА уменьшает риск смерти.

У больных стабильной стенокардией могут использоваться пролонгированные АК и БАБ, ИАПФ, а также рациональные комбинации антигипертензивных препаратов. Доказана эффективность применения антагонистов альдостерона для лечения АГ у больных после ИМ. При АГ в сочетании с ИБС не следует назначать препараты, вызывающие быстрое снижение АД, особенно если оно сопровождается рефлекторной тахикардией.

Существует шесть современных основных классов гипотензивных препаратов:

 диуретики: гидрохлортиазид, фуросемид, хлорталидон, индапамид, клопамид, триамтерен, амилорид – могут применяться при наличии сердечной недостаточности и АГ или только при комбинированной терапии с другими препаратами, как самостоятельные гипотензивные препараты не рекомендованы после ОИМ.

 бета – блокаторы – пропранолол, атенолол, метопролол, бисопролол, бетаксолол, надолол, талинолол, небиволол (карведилол и лабеталол обладают также дополнительно альфа-блокирующими свойствами) – рекомендованы для данных пациентов;

Блокаторы β-адренергических рецепторов

Должны принимать неопределенно долго все перенесшие ИМ и не имеющие противопоказаний к их использованию, даже при нормальном АД. Особенно необходимы они больным со сниженной сократительной функцией ЛЖ, а также при электрической нестабильности сердца. После выписки из стационара продолжают лечение, подобранное в остром периоде заболевания или начинают его, если ранее оно не использовалось. Предпочтение отдается препаратам селективного действия.

 Если пульс превышает 90 удмин в покое – это называется тахикардия;

Читайте также:
Диабетическая стопа: лечение народными средствами в домашних условиях

 Пульс менее 60 удмин при отсутствии приема медикаментозных препаратов – брадикардия;

 Пациенты, принимающие бета-блокаторы – должны иметь частоту пульса от 50 до 60 удмин, только в этом случае мы можем говорить о действии этих препаратов.

 антагонисты кальция – нифедипин, дилтиазем, верапамил, фелодипин, амлодипин, исрадипин, никардипин, лацидипин, нитрендипин – рекомендованы;

 ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента – каптоприл, эналаприл, фозиноприл, периндоприл, квинаприл, лизиноприл, рамиприл, моэксиприл, трандолаприл, цилазаприл – рекомендованы;

 блокаторы рецепторов ангиотензина II – валсартан, ирбесартан, лозартан, эпросартан, кандесартан, телмисартан – рекомендованы;

иАПФ должны применяться неограниченно долго у всех больных, не имеющих противопоказаний к их использованию. Препараты этой группы особенно эффективны при сниженной сократительной функции ЛЖ (ФВ≤40%), СН. В подобных случаях они дополнительно спасают >50 жизней на каждую 1 тыс. леченых больных в течение ближайших 5 лет. Вместе с тем иАПФ улучшают прогноз и у больных без клинически значимого снижения ФВ, хотя благоприятное влияние при этом меньше (положительный результат получен с применением рамиприла в целевой дозе 10 мг/сут и периндоприла в дозе 8 мг/сут). иАПФ особенно показаны больным с АГ, СД, хроническими заболеваниями почек, а также в случаях, когда недостаточно хорошо контролируются сердечно-сосудистые факторы риска.

Наиболее частое осложнение лечения иАПФ – артериальная гипотензия. При САД

Примерно такой же клинический эффект оказывает блокада РААС и на другом уровне – с помощью блокаторов рецепторов ангиотензина II.

Они могут использоваться вместо иАПФ в случае непереносимости последних, однако, опыт длительного применения блокаторов рецепторов ангиотензина II после ИМпST значительно меньше. Поэтому к блокаторам рецепторов ангиотензина II обычно прибегают у больныхс непереносимостью иАПФ при ФВ ≤40% и/или СН, а также при наличии АГ.

У больных, перенесших ИМ, с ФВ ≤40% в сочетании с симптомами СН или СД, к АСК, β-блокаторам и терапевтическим дозам иАПФ рекомендуется добавить блокаторы рецептора альдостерона (эплеренон или, возможно, спиронолактон). Обязательным условием для начала лечения является уровень креатинина в крови у мужчин

Начальная доза препаратов составляет 25 мг 1 раз в сутки, при хорошей переносимости дозу можно увеличить до 50 мг 1 раз в сутки. Во время лечения необходимо контролировать уровень креатинина и калия к крови (последний не должен превышать 5,5 ммоль/л). Данные о целесообразности применения препаратов этой группы более двух лет после ИМ отсутствуют.

 Препараты центрального действия, воздействующие на запасы нейромедиатора и симпатическую активность в ЦНС, в том числе селективные агонисты имидазолиновых рецепторов – моксонидин, рилменидин.

Воздействие на липидный профиль

Влияние на уровень ХС ЛНП и ЛВП, а также ТГ – обязательный компонент терапии перенесших ИМ. Важная роль в этом принадлежит диете и ФН. Весьма существенен вклад и медикаментозного лечения, в первую очередь, статинов. Статины улучшают прогноз у всех, перенесших ИМ, независимо от исходного уровня ХС ЛНП. Статины более эффективны, если назначаются с раннего периода заболевания, например, на 1-3 сутки после ликвидации ангинозного приступа и стабилизации состояния. Один из компонентов пользы раннего назначения статинов – большая приверженность больных этой терапии в последующем.

Интенсивная терапия статинами (например, аторвастатином в дозе 80мг/сут.), дающая более значительное снижение уровня ХС ЛНП (≤70 мг/дл – 1,8 ммоль/л), обеспечивает более выраженный и быстрее проявляющийся клинический эффект, чем менее активное вмешательство (например, правастатин в дозе 40 мг/сут.) с меньшим снижением уровня ХС ЛНП (≤100мг/дл – 2,6 ммоль/л). Данные об эффективности лечения статинами у больных > 75 лет, перенесших ИМпST, отсутствуют. Использование других липид-снижающих препаратов, включая фибраты, никотиновую кислоту, эзетимиб и пр. у пациентов, перенесших ИМпST соответствует общим рекомендациям их применения при атеросклерозе и хроническихформах ИБС. Данные о преимуществах раннего назначения этой терапии отсутствуют.

После ИМпST статины, если нет противопоказаний, больные должны получать неопределенно долго.

АСК должна применяться неограниченно долго у всех больных, не имеющих противопоказаний (аллергия, обострение язвенной болезни желудкаи 12-перстной кишки, геморрагический диатез). Наиболее частый побочный эффект – эрозии и язвы верхних отделов желудочно-кишечного тракта, обострение язвенной болезни. Желудочно-кишечные кровотечения приводят к отказу от этой терапии примерно у 1% больных. Между дозой АСК и вероятностью желудочно-кишечных кровотечений имеется прямая связь: последняя минимальна при суточной дозе АСК ≤100 мг. Учитывая, что выраженность антиагрегантного действия при увеличении дозы АСК >100 мг/сут. не изменяется, для длительной поддерживающей терапии рекомендуются дозы 75-100 мг 1 раз в сутки.

Комбинированное применение АСК и нестероидных противовоспалительных средств не рекомендуется из-за увеличения вероятности повторного ИМ и даже летального исхода. Поэтому если в этих лекарственных средствах нет крайней необходимости, при ИМпST их следует отменить. В случаях непереносимости АСК возможна ее замена на производные тиенопиридина – клопидогрел или тиклопидин.

Производные тиенопиридина (клопидогрел, тиклопидин).

Клопидогрел в дозе 75 мг 1 раз в сутки может служить альтернативой АСК, если ее применение невозможно из-за аллергии или выраженных желудочно-кишечных расстройств. Добавление клопидогрела к АСК оказалось высокоэффективным для лечения ИМпST в остром периоде заболевания при любом варианте реперфузионной терапии (кроме операции КШ) и в ее отсутствие. Клопидогрел не рекомендуют принимать одновременно с нестероидными противовоспалительными препаратами из-за увеличения риска желудочно- кишечных кровотечений.

Читайте также:
Влажный или сухой кашель по утрам у ребенка — возможные причины

Прочее медикаментозное лечение.

Применяется по соответствующим показаниям. Польза рутинного применения у перенесших ИМ витаминов, антиоксидантов, препаратов «метаболического» действия не доказана.

Когда начинать и как долго проводить медикаментозное лечение?

Лечение должно осуществляться непрерывно, а не курсами. Пациенту надо постоянно принимать лекарственные препараты и находиться под наблюдением врача.

Какими побочными эффектами обладают лекарства?

Каждый из препаратов может обладать побочным эффектом, что принимается во внимание врачом при выборе препарата.

Тиазидовые диуретики могут снижать уровень калия в крови, оказывают некоторое отрицательное влияние на углеводный и жировой обмены, но использование малых доз практически лишено этих побочных эффектов.

Бета-блокаторы урежают частоту сердечных сокращений, могут обострить хронический бронхит и перемежающуюся хромоту.

При применении антагонистов кальция могут появиться головная боль, отеки голеней, покраснение кожных покровов.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента могут вызвать кашель.

Вероятность появления и выраженность побочного эффекта зависит от дозы: чем выше доза, тем вероятнее риск развития побочных эффектов: именно поэтому врач стремится к назначению малых доз препаратов.

Частота развития побочного эффекта и его выраженность могут различаться у препаратов, относящихся к одной группе.

При появлении на фоне приема лекарств каких-либо новых симптомов или неприятных ощущений необходима консультация лечащего врача, который определит, является ли данный симптом побочным эффектом этого препарата.

Что такое приверженность к лечению и почему она важна? Что влияет на приверженность к лечению?

Лечение – процесс обоюдный, его успешность зависит и от врача, и от самого больного, а также от особенностей назначенного медикаментозного препарата, его переносимости и побочных действий. Поэтому знание сущности заболевания, его основных причин, факторов, влияющих на его развитие и течение – необходимый компонент всего комплекса лечения. Это первый шаг к поставленной цели. Необходимо отказаться от ложного представления о том, что лечиться нужно только тогда, когда “ болит голова ”

Факторы, влияющие на приверженность к лечению:

личностные особенности пациента;

сложность режима терапии;

побочные действия препарата;

информированность о заболевании;

фактор врача (профессиональные знания, добросовестность, умение консультирования, эмпатия).

Университет

Пациенты, перенесшие острый инфаркт миокарда и имеющие постинфарктный кардиосклероз, должны быть обучены навыкам разгрузочной терапии, которая уменьшает нагрузку на сердце.

Такая терапия складывается из медикаментозной и немедикаментозной.

В ходе длительных контролируемых многоцентровых исследований доказана эффективность и безопасность следующих групп препаратов для разгрузочной терапии:

1) антиагреганты (аспирин) — уменьшают свертываемость крови;
2) β-адреноблокаторы — нормализуют работу и ритм сердца, снижают АД;
3) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) — защищают сердце и сосуды от развития сердечной недостаточности;
4) холестеринснижающие средства (статины) — нормализуют уровень холестерина в крови.

Правильно подобранный комплекс немедикаментозного лечения кардиосклероза поможет резко снизить количество принимаемых препаратов, замедлить эволюцию атеросклероза и развитие недостаточности кровообращения.

Немедикаментозное лечение — это воздействие на управляемые факторы риска: ОХС, ХСЛПНП, АГ, уровень глюкозы и др.

Холестерин у пациентов с ИБС не должен превышать 3,4 ммоль/л, а у здоровых с факторами риска (алкоголь, курение) — не более 4 ммоль/л.
Недопустимо курение, оно способствует разрыву бляшки, образованию тромба на ней с нарушением просвета сосуда и развитием ишемии.

Борьба с холестерином начинается с диеты (до 3 месяцев) без липотропных препаратов. Необходимо:
• употреблять минимум животных жиров — белое мясо (птица), нежирную говядину. Ограничить молочные продукты;
• ввести в рацион продукты, содержащие Омега-3 жирные кислоты (жирная рыба, растительные масла, орехи, семечки и др.);
• есть больше овощей (сырые, тушеные, вареные, запеченные);
• уменьшить употребление соли (3–4 г в сутки), чтобы замедлить задержку жидкости в организме и вывести ее;
• исключить алкоголь, копчености, жареное и жирное;
• включить в рацион чеснок, цельные злаки, капусту, помидоры, шпинат, яблоки.

Долой лишний вес

Необходимо соблюдать следующие правила:
• резко ограничить жиры с насыщенными жирными кислотами;
• увеличить потребление морских продуктов, рыбы (2–4 раза в неделю), морской капусты;
• снизить количество углеводов (за счет сахара, меда, сладких фруктов и ягод). Источником углеводов могут быть крупы, хлеб из непросеянной муки, овощи.
Надо сократить потребление насыщенных жиров и холестерина:
• перед тепловой обработкой снять жир с мяса, удалить кожу с птицы;
• бульон и суп охладить, чтобы убрать с поверхности затвердевшие жиры;
• овощи поглощают жир, поэтому их не следует готовить вместе с мясом;
• заменить цельное молоко обезжиренным;
• нежелательно добавлять сливочное масло в блюда из риса, макарон, картофельное пюре;
• сократить порции, содержащие много жира и холестерина, а порции круп и овощей увеличить.

Способствует сохранению нормальной массы тела подходящий суточный калораж.

Специальная диета для коррекции индекса массы тела (ИМТ) назначается при ИМТ > 30, при нарушении толерантности к глюкозе, СД или упорной АГ.
Питание современного человека в развитых странах имеет три компонента атерогенности — избыточность: 1) холестерина, 2) насыщенных жиров, 3 ) калорий.
Суточный калораж распределяется так: 40% — завтрак, последний прием пищи — не позднее 19 часов, менее 7% калорий должно приходиться на насыщенные жиры.

Читайте также:
Боль в пояснице (у мужчин и женщин): лечение в домашних условиях быстро и эффективно

После 60 лет надо соблюдать диету, приближенную к вегетарианской.

Однако сама по себе диета не позволит полностью разгрузить сердечно-сосудистую систему.

Двигайся по максимуму

Нужен адекватный двигательный режим, позволяющий тратить до 2 000 ккал/сут.: ходить в быстром темпе (100–120 шагов/мин.) до 8 км в сутки; заниматься аэробикой, физкультурой, плаванием.
Эффективность немедикаментозного лечения оценивается по клинике и показателям липидного обмена через 3 месяца (снижение липидов должно быть на 20% от исходного).
Если результат хороший, то терапию продолжают, если нет — назначают липидонормализующие препараты. Можно увеличить физическую нагрузку, однако нельзя работать на износ. Очень тяжелым считается труд на даче (надо делать перерывы каждые 20–30 мин.). Более точно определить нагрузку для пациента можно с помощью 6-минутного теста (ходьба в любом темпе указанное время):
• прошел 100–150 м — низкие физические возможности;
• прошел 300 м — средние;
• прошел более 500 м — хорошие.
В первом случае рекомендуется ходить по комнате и делать 2–3 глубоких вдоха каждые 5 мин., отводя таким упражнениям 1–2 ч. в день.
Во втором случае — малые нагрузки, активность до 8 ч. в сутки, ходьба до 30 мин.,
1 км — за 15 мин., до 10 км в неделю.
В третьем случае — дневная активность 10–12 ч., сочетанные нагрузки, ходьба —
45 мин., 1 км — за 12 мин., до 20 км в неделю.
Степень разгрузки сердечно-сосудистой системы значительно зависит от состояния нервной системы. При нормальном состоянии человек приспосабливается к окружающей среде, успешно выполняет физические нагрузки, профессиональные и социальные функции — все это повышает качество жизни. Особое внимание следует обращать на развитие депрессии у пациентов, что часто встречается у больных с сердечно-сосудистой патологией. Можно рекомендовать успокаивающие травы.

Раиса Новикова, доцент 1-й кафедры внутренних болезней БГМУ;
Наталья Полевкова, заведующая кардиологическим (инфарктным) отделением № 2, 10-й ГКБ Минска
Медицинский вестник, 17 июля 2014

Диагностика и лечение инфаркта миокарда (Сергиев Посад)

Инфаркт миокарда – симптомы, причины, профилактика, диагностика и лечение в клинике “Парацельс”, Сергиев Посад

ВНИМАНИЕ: Доступны онлайн-консультации врачей (более 18 специальностей).

Инфаркт миокарда является неотложным угрожающим жизни состоянием. Клинически проявляется жгучими, давящими или сжимающими болями за грудиной, отдающими в левую руку, ключицу, лопатку, челюсть, одышкой, чувством страха, холодным потом. Человек с сердечным приступом должен быть госпитализирован в отделение реанимации как можно скорее. Успех лечения и жизнь пациента напрямую зависят от того, как быстро будет распознан инфаркт и вызвана скорая помощь. Важно, чтобы каждый знал первые признаки инфаркта и мог своевременно помочь своим близким.

Общие сведения об инфаркте миокарда

Инфаркт миокарда ー это отмирание участка сердечной мышцы, которое происходит вследствие дефицита кровенаполнения. Как правило, сердечный приступ не развивается внезапно, ему предшествует ишемическая болезнь сердца или другая патология того органа, которая ведет к нарушению притока крови к миокарду. В условиях кислородного и энергетического голодания клетки гибнут. На начальном этапе этот процесс обратим, если восстановить приток крови, область отмирания можно ограничить и предотвратить тяжелую сердечную недостаточность.

Классификация инфарктов миокарда

В зависимости от того, какая часть сердечной стенки повреждена, выделяют такие виды инфарктов:

  • интрамуральный ー зона отмирания расположена в глубине миокарда;
  • трансмуральный ー затрагивает всю толщину стенки;
  • субэндокардиальный ー очаг поражения располагается близ внутренней выстилки сердца;
  • субэпикардиальный ー возле внешней сумки сердца.

По характеру течения выделяют:

  • острый инфаркт (первичный);
  • рецидивирующий, развивается в период 2-х месяцев после острого;
  • повторный, развивается позже 2-х месяцев после первого инфаркта.

По характеру симптомов:

  • типичная форма, характеризуется болью в груди с иррадиацией в левую руку и левую половину тела;
  • атипичные формы (абдоминальная ー боль в животе, астматическая ー сопровождается выраженной одышкой, церебральная ー с головокружением, спутанностью сознания, отечная, периферическая ー боль в руке, лице, шее, безболевая, комбинированная).

Механизм развития и причины инфаркта миокарда

Львиная доля сердечных приступов развивается на фоне атеросклеротического поражения коронарных сосудов и аорты (образования холестериновых бляшек в стенке сосудов). Другие возможные причины нарушения кровообращения в сердечной мышце ー спазм сосудов и тромбоз. Все это приводит к тому, что клетки не получают нужного количества кислорода и умирают.

Основные причины инфаркта миокарда:

  • ишемическая болезнь сердца, атеросклероз;
  • резкие физические нагрузки или стрессы при ИБС;
  • тромбоз коронарных артерий.

Инфаркт миокарда у детей

Считается, что данная патология грозит только пожилым людям, но это не так. Сердечный приступ может случиться и у ребенка в таких случаях:

  • воспаление коронарных артерий при инфекционных заболеваниях, ревматоидном артрите, волчанке и других аутоиммунных патологиях;
  • инфекционный и ревматический эндокардит (после перенесенной ангины например);
  • аномалии строения сосудов сердца;
  • травмы сердца;
  • феохромоцитома ー опухоль, постоянно продуцирующая адреналин;
  • врожденные пороки сердца;
  • опухоли сердца.

Факторы риска развития инфаркта миокарда

К развитию атеросклероза, ИБС и как следствие, инфаркта ведут такие факторы:

  • повышенный холестерин крови (вследствие неправильного питания или болезней обмена веществ);
  • ожирение;
  • гипертоническая болезнь;
  • курение;
  • малоподвижный образ жизни;
  • сахарный диабет.

Симптомы инфаркта миокарда

Клетки миокарда умирают не сразу, так как гипоксия развивается постепенно, они “страдают” 1-2 часа до окончательной смерти. В это время их еще можно спасти, поэтому своевременное обращение за помощью определяет дальнейший исход.

Читайте также:
Как избавиться от красных пятен от прыщей – средства и маски, чтобы убрать следы

Предынфарктное состояние

Предвестники инфаркта могут появиться за несколько часов и даже дней до приступа. Обратившись в этот период за медицинской помощью можно предотвратить катастрофу.

Возможные признаки надвигающегося сердечного приступа:

  • появление болей за грудиной во время физических нагрузок, эмоционального напряжения;
  • ощущения перебоев в работе сердца, головокружение, учащение пульса;
  • учащение приступов стенокардии;
  • боль в груди не устраняется таблетками нитроглицерина.

Важно! Среди всех зарегистрированных инфарктов миокарда, около 20% имеют смертельный исход уже в первый час приступа. В этом виноваты не врачи и не “запущенная медицина”, смерть наступает еще до обращения за помощью из-за того, что сам больной и его окружающие не могут распознать приступ и медлят с вызовом скорой помощи. Поэтому, если у ваших близких имеется повышенный риск развития инфаркта, изучите симптоматику и алгоритм действий в случае сердечного приступа.

Симптомы острого инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда проявляется болевым синдромом. Боль локализуется в груди, отдает в левую руку, плечо, половину лица, бок. Характер боли ー давящий, жгучий. Во время приступа человек ощущает нехватку воздуха, страх смерти, выступает холодный липкий пот, кожные покровы бледнеют.

Отличительная черта инфаркта от стенокардии: при первом боль не утихает в покое или после приема нитроглицерина, длится более 20 минут.

Диагностика инфаркта миокарда

После госпитализации пациенту проводят такие диагностические мероприятия:

  • ЭКГ;
  • клинический и биохимический анализ крови;
  • анализ крови на креатинфосфокиназу (КФК), лактатдегидрогеназу (ЛДГ), тропонин;
  • ЭхоКГ (УЗИ сердца);
  • коронарография.

Эти методы помогают подтвердить диагноз инфаркта, уточнить локализацию очага некроза, определиться с тактикой лечения.

Прогноз и профилактика инфаркта

Наибольшая летальность от инфаркта миокарда отслеживается в первые сутки поэтому, если медицинская помощь была оказана своевременно, то шансы на выздоровление значительно возрастают. Общий прогноз зависит от площади поражения сердечной мышцы.

Для профилактики необходимо следовать таким принципам:

  • отказ от курения и алкоголя;
  • правильное, сбалансированное питание;
  • регулярная физическая активность (согласовать с врачом);
  • регулярные профилактические посещения кардиолога при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Осложнения инфаркта миокарда

Возможные последствия заболевания:

  • аритмии;
  • кардиогенный шок;
  • разрыв сердца;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • эндокардит.

Диагностика и лечение инфаркта миокарда и предынфарктного состояния в Медицинском центре “Парацельс”

Когда нужно обратиться к врачу?

Консультация кардиолога необходима человеку при появлении симптомов патологии сердечно-сосудистой системы (боли в груди, головокружение, кашель, одышка, синюшность кожных покровов и др.). Не стоит заниматься самолечением. Многочисленные методы народной медицины допустимы к применению только после разрешения доктора и после лечения острого периода заболевания.

Медикаментозное лечение инфаркта миокарда и предынфарктного состояния

Пациентам в предынфарктном состоянии назначают препараты, улучшающие кровоснабжение сердечной мышцы, антиатеросклеротические средства, витаминно-минеральные комплексы.

В остром периоде инфаркта показаны анальгетики, антикоагулянты (предотвращают свертывание крови) и тромболитики (растворяют уже образовавшийся тромб).

Хирургическое лечение

Более эффективно восстановить кровоснабжение миокарда можно путем оперативного вмешательства, которое необходимо провести в первые часы сердечного приступа, тогда шансы на успешное исцеление наиболее велики.

Аортокоронарное шунтирование

Метод операции заключается в создании обходного пути кровоснабжения пораженного участка миокарда. Аорту и коронарный сосуд дальше закупорки соединяют при помощи участка вены, взятой с голени пациента.

Ангиопластика коронарной артерии

Сужение артерии можно устранить, путем введения инструмента, который расширяет артерию, через бедренную вену. Далее, устанавливают стент, который фиксирует форму сосуда, предотвращая его сужение и восстанавливает кровоток.

Реабилитация после лечения инфаркта миокарда Медицинском центре «Парацельс»

После завершения острого периода важно продолжать лечение, потому что улучшение может быть мнимым. Пациенты, перенесшие сердечный приступ, нуждаются в долгосрочной реабилитации, в которую входят:

  • массажи;
  • физиопроцедуры;
  • лечебная физкультура;
  • психологическая помощь.

Посещения кардиолога должны быть регулярными: в реабилитационном периоде по назначению врача, далее один раз в полгода необходимо делать ЭКГ и ЭхоКГ.

В медицинском центре «Парацельс» работают терапевты, кардиологи, неврологи и другие специалисты с большим опытом работы. Команда наших врачей обеспечивает комплексный подход к лечению осложнений инфаркта и реабилитации после основного лечения.

Записаться на приём к врачу можно каждый день, без выходных, выбрав удобный для Вас способ:

Записаться к врачу по телефону:

Оставить заявку (мы перезвоним в ближайшее время)

С заботой о Вашем здоровье, Медицинский центр “Парацельс”

Современные подходы к лечению острого инфаркта миокарда

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава РФ, Москва

Сегодня инфаркт миокарда (ИМ) остается таким же серьезным заболеванием, как и несколько десятилетий назад. Вот только один из примеров, доказывающих тяжесть этой болезни: около 50% больных умирают до того, как успевают встретиться с врачом. Вместе с тем совершенно очевидно, что риск ИМ для жизни и здоровья стал значительно ниже. После того, как 35 лет назад были разработаны основные принципы палат интенсивного наблюдения за коронарными больными и эти палаты начали реально работать в практике здравоохранения, существенно повысилась эффективность лечения и профилактики нарушений ритма и проводимости сердца больных ИМ и снизилась госпитальная летальность. В 70-е годы она составляла более 20%, однако в последние 15 лет, после того как была доказана роль тромбоза в патогенезе острого ИМ и показано благоприятное влияние тромболитической терапии, в целом ряде клиник летальность сократилась в 2 раза и более. Надо сказать, что основные принципы и рекомендации по лечению острого ИМ, впрочем, как и для большинства других серьезных патологий, основываются не только на опыте и знаниях отдельных клиник, направлений, школ, но и на результатах крупных многоцентровых исследований, подчас проводящихся одновременно во многих сотнях больниц в разных странах мира. Конечно, это позволяет врачу в стандартных клинических ситуациях быстрее находить правильное решение.

Читайте также:
Как лечить растяжение и разрыв связок голеностопа народными средствами

Основными задачами лечения острого ИМ можно назвать следующие: купирование болевого приступа, ограничение размеров первичного очага поражения миокарда и, наконец, профилактика и лечение осложнений. Типичный ангинозный приступ, развивающийся у подавляющего числа больных при ИМ, связан с ишемией миокарда и продолжается до тех пор, пока не происходит некроз тех кардимиоцитов, которые должны погибнуть. Одним из доказательств именно этого происхождения боли служит быстрое ее исчезновение, при восстановлении коронарного кровотока (например, на фоне тромболитической терапии).

Купирование болевого приступа

Сама по себе боль, воздействуя на симпатическую нервную систему, может существенно увеличивать частоту сердечных сокращений, артериальное давление (АД), а также работу сердца. Именно эти факторы обусловливают необходимость как можно быстрее купировать болевой приступ. Целесообразно дать больному нитроглицерин под язык. Это может ослабить боль в том случае, если больной не получал ранее нитроглицерин в связи с этим приступом. Нитроглицерин может быть в форме таблеток или аэрозоля. Не нужно прибегать к его применению при систолическом АД ниже 90 мм рт.ст.

Во всем мире для купирования болевого приступа используются морфин который вводят внутривенно дробно от 2 до 5 мг каждые 5–30 мин по необходимости до полного (по возможности) купирования боли. Максимальная доза составляет 2–3 мг на 1 кг массы тела больного. Внутримышечного введения морфина следует избегать, так как результат в этом случае непредсказуем. Побочные действия крайне редки (в основном, это гипотония, брадикардия) и довольно легко купируются путем придания ногам возвышенного положения, введения атропина, иногда плазмозамещающей жидкости. У пожилых людей нечасто встречается угнетение дыхательного центра, поэтому у них морфин следует вводить в уменьшенной (даже половинной) дозе и с осторожностью. Антагонистом морфина является налоксон, который также вводят внутривенно, он снимает все побочные явления, в том числе угнетение дыхания, вызванное опиатами. Не исключается применение и других наркотических анальгетиков, например промедола и иных препаратов этого ряда. Предположение о том, что нейролептанальгезия (сочетание фентанила и дроперидола) обладает рядом преимуществ, не получило клинического подтверждения. Попытки замены морфина комбинацией ненаркотических анальгетиков и нейролептиков в этой ситуации неоправданны.

Тромболетическая терапия

Основным патогенетическим методом лечения ИМ является восстановление проходимости окклюзированной коронарной артерии. Чаще всего для достижения этого используют либо тромболитическую терапию, либо механическое разрушение тромба при транслюминальной коронарной ангиопластике. Для большинства клиник нашей страны наиболее реалистично сегодня применение первого способа.

Процесс некроза развивается у человека крайне быстро и в основном заканчивается, как правило, уже через 6–12 ч от начала ангинозного приступа, поэтому чем быстрее и полноценнее удается восстановить кровоток по тромбированной артерии, тем более сохранной будет функциональная способность миокарда левого желудочка и в конечном итоге меньше летальность. Оптимальным считается начало введения тромболитических препаратов через 2–4 ч от начала болезни. Успех лечения будет большим, если удастся сократить промежуток времени до начала тромболитической терапии, что может быть осуществлено двумя путями: первый – раннее выявление и госпитализация больных в стационар и быстрое принятие решения о соответствующем лечении, второй – начало терапии на догоспитальном этапе. В наших исследованиях показано, что начало тромболитической терапии на догоспитальном этапе позволяет добиться выигрыша во времени, в среднем около 2,5 ч. Такой способ тромболитической терапии, если он проводится врачами специализированной бригады кардиологической помощи, является относительно безопасным. При отсутствии противопоказаний тромболитическую терапию целесообразно проводить всем больным в первые 12 ч болезни. Эффективность тромболитической терапии выше (снижение летальности на 42–47%), если она начата в течение 1-го часа болезни. При сроках более 12 ч применение тромболитических препаратов проблематично и должно решаться с учетом реальной клинической ситуации. Особенно показана тромболитическая терапия пожилым людям, пациентам с передним ИМ, а также в тех случаях, когда ее начинают достаточно рано. Обязательное условие для начала тромболитической терапии – наличие элеваций сегмента ST на ЭКГ или признаков блокады ножек пучка Гиса. Тромболитическая терапия не показана, если элевации сегмента ST отсутствуют, независимо от того, как выглядит конечная фаза QRS на ЭКГ – депрессии, отрицательные Т или отсутствие каких-либо изменений. Раннее начало терапии тромболитиками позволяет спасти до 30 больных из 1000 леченых.

Сегодня основным путем введения тромболитических препаратов является внутривенный. Все используемые препараты, тромболитики первого поколения, такие как стрептокиназа (1 500 000 ЕД в течение 1 ч) – урокиназа (3 000 000 ЕД в течение 1 ч), второго поколения – тканевой активатор плазминогена (100 мг болюсом плюс инфузия), проурокиназа (80 мг болюсос плюс инфузия 1 ч) – являются высокоэффективными тромболитиками.

Читайте также:
Лечебные свойства красного корня и его противопоказания

Риск терапии тромболитиками общеизвестен – это возникновение кровотечений, из наиболее опасных – кровоизлияние в мозг. Частота геморрагических осложнений невелика, например количество инсультов при применении стрептокиназы не превышает 0,5%, а при использовании тканевого активатора плазминогена – 0,7–0,8%. Как правило, в случае серьезных геморрагий вводят свежезамороженную плазму и, конечно, прекращают введение тромболитика. Стрептокиназа может вызывать аллергические реакции, которые, как правило, удается предотвратить профилактическим введением кортикостероидов – преднизолона или гидрокортизона. Другое осложнение – гипотония, которая чаще наблюдается при использовании препаратов, созданных на основе стрептокиназы, нередко она сопровождается брадикардией. Обычно это осложнение удается купировать после прекращения инфузии тромболитика и введения атропина и адреналина, иногда требуется применение плазмозаменителей и инотропных средств. Сегодня абсолютными противопоказаниями к тромболитической терапии считаются подозрение на расслоение аорты, активное кровотечение и предшествующий геморрагический инсульт.

В среднем тромболитические препараты получает всего лишь одна треть больных ИМ, а в нашей стране эта цифра существенно ниже. Тромболитики не вводят в основном в связи с поздним поступлением больных, наличием противопоказаний или неопределенностью изменений на ЭКГ. Летальность среди больных, не получающих тромболитики, остается по-прежнему высокой и составляет от 15 до 30%.

b–адреноблокаторы

В 1-е сутки после ИМ повышается симпатическая активность, поэтому использование b-адреноблокаторов, которые снижают потребление кислорода миокардом, уменьшают работу сердца и напряжение стенки желудочка, стало обоснованием их применения у этой категории больных. Ряд крупных многоцентровых исследований, в которых изучалась эффективность внутривенного введения b-блокаторов в 1-е сутки ИМ, показал, что они снижают летальность за 1-ю неделю примерно на 13–15%. Эффект несколько выше, если лечение начинается в первые часы болезни, и отсутствует, если использовать эти препараты со 2–3-го дня заболевания. b-блокаторы уменьшают и количество повторных инфарктов в среднем на 15–18%. Механизм влияния b-блокаторов на летальность – это уменьшение случаев фибрилляции желудочков и разрывов сердца.

Лечение b-блокаторами начинают с внутривенного введения (метопролол, атенолол, пропранолол) – 2–3 раза или столько, сколько потребуется, чтобы оптимально снизить частоту сердечных сокращений. В последующем переходят на прием препаратов внутрь: метопролол 50 мг каждые 6 ч в первые 2 сут, атенолол по 50 мг каждые 12 ч в течение суток, а затем подбирают дозу индивидуально для каждого больного. Основные показания к применению b-блокаторов – признаки симпатической гиперактивности, такие как тахикардия при отсутствии признаков сердечной недостаточности, гипертония, болевой синдром, наличие ишемии миокарда. b-Блокаторы, несмотря на наличие противопоказаний к их применению, например брадикардии (число сердечных сокращений меньше 50 в 1 мин), гипотонии (систолическое АД ниже 100 мм рт.ст.), наличие блокад сердца и отека легких, а также бронхоспазма, применяются тем не менее у подавляющего числа больных ИМ. Однако способность препаратов уменьшать летальность не распространяется на группу b-блокаторов с собственной симпатомиметической активностью. Если больной начал лечиться b-блокаторами, прием препарата следует продолжать до тех пор, пока не появятся серьезные противопоказания.

Применение антиагрегантов и антикоагулянтов

Применение при остром ИМ дезагрегантов, в частности ацетилсалициловой кислоты, способствует уменьшению тромбоза, причем максимальный эффект препарата достигается достаточно быстро после приема первоначальной дозы 300 мг и стабильно поддерживается при ежедневном приеме ацетилсалициловой кислоты в небольших дозах – от 100 до 250 мг/сут. При исследованиях, проведенных у многих тысяч больных оказалось, что применение ацетилсалициловой кислоты снижает 35-дневную летальность на 23%. Противопоказана ацетилсалициловая кислота при обострении язвенной болезни, при его непереносимости, а также при бронхиальной астме, провоцируемой этим препаратом. Длительное применение препарата существенно снижает частоту повторныех инфарктов – до 25%, поэтому прием ацетилсалициловой кислоты рекомендуется на неопределенно долгое время.

Еще одна группа препаратов, воздействующих на тромбоциты, это блокаторы гликопротеина IIВ/IIIА тромбоцитов. В настоящее время известна и доказана эффективность применения двух представителей данного класса – это абсиксимаб и тирофебан. По механизму действия эти препараты выгодно отличаются от ацетилсалициловой кислоты, так как блокируют большинство известных путей активации тромбоцитов. Препараты препятствуют образованию первичного тромбоцитарного тромба, причем действие их иногда бывает достаточно продолжительным – до полугода. Мировой опыт пока еще невелик, в нашей стране работа с этими препаратами только начинается. Из антитромботических препаратов по-прежнему широко используется антикоагулянт гепарин, который в основном назначают для профилактики повторных инфарктов, для предупреждения тромбозов и тромбоэмболий. Схемы и дозы введения его хорошо известны. Дозу подбирают так, чтобы частичное тромбопластиновое время увеличилось в 2 раза по сравнению с нормой. Средняя доза – это 1000 ЕД/ч в течение 2–3 дней, подкожное введение гепарина рекомендуется при медленной активизации пациентов.

В настоящее время имеются данные об использовании низкомолекулярных гепаринов, в частности эноксипарина и фрагмина. Основные их преимущества состоят в том, что они фактически не требуют лабораторного контроля за показателями свертываемости крови и специальной аппаратуры, например инфузионных насосов, для их введения, а главное – они существенно эффективнее чем нефракционированные гепарины. Не потеряло своей значимости применение непрямых антикоагулянтов, особенно при венозных тромбозах, выраженной сердечной недостаточности, наличии тромба в левом желудочке.

Антагонисты кальция

Читайте также:
Антидепрессанты и алкоголь: последствия совместного приема

В качестве стандартной терапии ИМ антагонисты кальция в настоящее время фактически не используются, так как не оказывают благоприятного влияния на прогноз, а применение их с научной точки зрения малообоснованно.

Внутривенное введение нитратов при ИМ в первые 12 ч заболевания уменьшает размер очага некроза, влияет на основные осложнения ИМ, включая летальные исходы и частоту развития кардиогенного шока. Применение их снижает летальность до 30% в первые 7 дней болезни, это наиболее очевидно при инфарктах передней локализации. Прием нитратов внутрь начиная с 1-х суток заболевания не приводит ни к улучшению, ни к ухудшению прогноза к 30-му дню болезни. Внутривенное введение нитратов должно быть стандартной терапией для всех пациентов, поступивших в первые часы болезни, с передним ИМ и систолическим АД выше 100 мм рт.ст. Начинают введение нитроглицерина с невысокой скоростью, например 5 мкг/мин, постепенно увеличивают ее, достигая уменьшения систолического давления на 15 мм рт.ст. У больных с артериальной гипертонией снижение АД возможно до 130–140 мм рт.ст. Как правило, терапию нитратами проводят в течение 24 ч, если не появляется необходимости продолжения этой терапии, в частности при сохраняющихся болях, связанных с ишемией миокарда, или признаках сердечной недостаточности.

Ингибиторы АПФ

В последнее десятилетие в лечении больных ИМ прочно заняла свое место большая группа ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Это в первую очередь определяется тем, что данные препараты способны приостанавливать расширение, дилатацию левого желудочка, истончение миокарда, т.е. воздействовать на процессы, приводящие к ремоделированию миокарда левого желудочка и сопровождающиеся серьезным ухудшением сократительной функции миокарда и прогноза. Как правило, лечение иАПФ начинают через 24–48 ч от момента развития ИМ, чтобы снизить вероятность артериальной гипертонии. В зависимости от исходно нарушенной функции левого желудочка терапия может продолжаться от нескольких месяцев до многих лет. Установлено, что лечение каптоприлом в дозе 150 мг/сут у пациентов без клинических признаков недостаточности кровообращения, но при наличии фракции выброса ниже 40% существенно улучшало прогноз. В группе леченых смертность была ниже на 19%, на 22% было меньше случаев сердечной недостаточности, требовавшей лечения в условиях стационара. Таким образом, АПФ (каптоприл 150 мг/сут, рамиприл 10 мг/сут, лизиноприл 10 мг/сут и др.) целесообразно назначать большинству больных ИМ, независимо от его локализации и наличия или отсутствия сердечной недостаточности. Однако эта терапия более эффективна при сочетании клинических признаков сердечной недостаточности и данных инструментальных исследований (низкая фракция выброса). В этом случае риск летального исхода снижается на 27%, т.е. это предотвращает смертельные исходы у каждых 40 из 1000 леченых больных в течение года.

Уже во время пребывания больного в стационаре целесообразно детально исследовать его липидный спектр. Сам по себе острый ИМ несколько уменьшает содержание свободного холестерина в крови. При наличии данных о существенных изменениях этого показателя, например при уровне общего холестерина выше 5,5 ммоль/л, целесообразно рекомендовать больному не только гиполипидемическую диету, но и прием препаратов, в первую очередь статинов.

Таким образом, в настоящее время врач располагает значительным арсеналом средств, позволяющих помочь больному ИМ и свести к минимуму риск возникновения осложнений. Конечно, основной путь достижения этой цели – применение тромболитических препаратов, но вместе с тем использование b-блокаторов, аспирина, АПФ и нитратов может существенным образом повлиять на прогноз и исход заболевания.

Уход за больными после инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда — крайне опасное состояние, часто приводящее к серьезным осложнениям и смерти больного. Риску его развития особенно подвержены пожилые люди. Вероятность успешного исхода напрямую зависит от скорости оказания медицинской помощи. Больные с инфарктом миокарда нуждаются в круглосуточном уходе в острый период и длительной реабилитации после выписки из стационара. Желательно, чтобы все это время пациент находился под наблюдением специалиста с медицинским образованием. Родственникам больного приходится совмещать заботу о нем с работой, семейными делами, личными потребностями. Из-за этого качество ухода падает, а риски осложнений возрастают. Помощь профессиональных сиделок в стационаре или реабилитационном центре позволяет решить эту проблему. Правильный уход после инфаркта ускоряет возвращение пациента к нормальной жизни.

Кто находится в группе риска?

Инфаркт миокарда развивается у людей с ишемической болезнью сердца, которая чаще всего поражает лиц пожилого возраста, особенно мужчин. Сужение или закупорка коронарных артерий приводит к нарушению кровообращения и некрозу участков миокарда.

Вероятность инфаркта выше у пациентов:

  • с наследственной предрасположенностью;
  • сахарным диабетом;
  • лишним весом;
  • артериальной гипертензией;
  • ревмокардитом;
  • вредными привычками (включая пассивное курение);
  • атеросклерозом;
  • воспалительными заболеваниями кишечника;
  • подверженных частым и длительным стрессам.

Особенно велика вероятность рецидива у людей, уже перенесших инфаркт миокарда. Желательно, чтобы за пациентом с ИБС, входящим в группу риска, присматривала опытная сиделка, например, в пансионате для престарелых с медицинским уходом. Она сможет вовремя распознать признаки инфаркта миокарда, правильно оказать доврачебную помощь и организовать уход после приступа.

Симптомы заболевания

Основным признаком является острая боль за грудиной, которая не проходит после приема нитроглицерина. Она возникает внезапно и быстро усиливается. Приступ может сопровождаться одышкой, кашлем, аритмией. Если боль длится свыше 15 мин., необходимо вызвать скорую помощь. Чем раньше восстановится кровоснабжение сердца, тем меньше будет размер омертвевшего участка.

Читайте также:
Касторовое масло для ресниц: как оно поможет для их роста, безопасное нанесение без вреда для глаз, где можно купить средство[Красота]

У трети больных инфаркт миокарда протекает в атипичной форме, что существенно затрудняет раннюю диагностику и приводит к потере драгоценного времени. Опытные сиделки знают об этом и могут предположить развитие приступа по косвенным симптомам. Пациенты с сахарным диабетом могут не чувствовать боли. У женщин она часто локализуется в руке или шее и сопровождается усталостью. Атипичные формы инфаркта проявляются также:

  • болью в животе, горле, нижней челюсти;
  • тошнотой;
  • головокружением;
  • спутанностью сознания;
  • холодным потом;
  • отеками;
  • резким снижением артериального давления.

Во многих случаях единственным симптомом инфаркта является внезапная остановка сердца. В таких случаях пациента могут спасти только срочные реанимационные мероприятия.

Задержка в лечении инфаркта миокарда может спровоцировать такие осложнения, как:

  • кардиогенный шок,
  • острую и хроническую сердечную недостаточность,
  • аритмию,
  • артериальную гипотензию,
  • аневризму сердца.

При подозрении на приступ больного необходимо прежде всего усадить и избавить от стягивающей одежды. Затем нужно ему измерить давление, дать измельченный аспирин или нитроглицерин (при повышенном АД) и вызвать скорую помощь. Услуги сиделки значительно увеличивают шансы больных на оперативное лечение. Регулярный уход после инфаркта снижает вероятность рецидива.

Этапы лечения и реабилитации

Период Методы лечения Особенности ухода
Реабилитационный (до 28 суток) Больного переводят в инфарктное отделение, а затем в кардиологический санаторий. Пациенту назначают препараты, нормализующие кровоснабжение и укрепляющие сердечную мышцу. Сиделка учит подопечного правильно садиться и вставать, помогает восстановить навыки самообслуживания.
Реабилитационный (до 28 суток) Больного переводят в инфарктное отделение, а затем в кардиологический санаторий. Пациенту назначают препараты, нормализующие кровоснабжение и укрепляющие сердечную мышцу. Сиделка учит подопечного правильно садиться и вставать, помогает восстановить навыки самообслуживания.
Амбулаторный (до 1 года) Пациент наблюдается у врача в поликлинике или пансионате, принимает препараты для профилактики инфаркта, занимается лечебной физкультурой. Задача ухаживающего — помочь выздоравливающему перестроить режим питания и распорядок дня, чтобы избежать повторного приступа.

Реабилитация больных, перенесших острый инфаркт миокарда, затрагивает все аспекты жизни пациента. Помимо медикаментозного и физиотерапевтического лечения, она включает в себя умеренную двигательную активность и работу с эмоциями.

Специфика ухода в остром периоде

Это самый важный этап в лечении инфаркта миокарда. Любые физические нагрузки, волнение, пропуск приема лекарств могут привести к необратимым последствиям. Поскольку больному после инфаркта миокарда необходимо строго соблюдать постельный режим, он оказывается совершенно беспомощным и нуждается в круглосуточном уходе.

  • вовремя кормить его и давать лекарства,
  • периодически измерять АД и пульс,
  • следить за гигиеной тела,
  • менять нательное и постельное белье,
  • переворачивать несколько раз в день для профилактики пролежней и тромбоза,
  • оказывать психологическую поддержку.

Пациенту с инфарктом миокарда показана диета №10. Она не содержит продукты, вызывающие газообразование, и ограничивает употребление соли. Больной получает пищу маленькими порциями 5—6 раз в день. Последний прием должен быть минимум за 3 ч до сна.

Чтобы на коже не возникали опрелости, пациента нужно одевать в легкую, но теплую одежду, которая пропускает воздух и отводит влагу от тела.

В остром периоде для многих больных характерен сильный страх смерти, ипохондрическая или истерическая реакция, которые негативно влияют на здоровье и препятствуют восстановлению организма. Если не провести своевременную коррекцию этих состояний, изменения психики могут закрепиться в характере. Сиделка помогает подопечному справиться со страхом смерти, концентрирует его внимание на улучшениях и позитивных прогнозах, следит за адекватностью реакций и немедленно сообщает врачу, если у пациента появляются признаки психоза.

Условия реабилитации для больных, перенесших инфаркт миокарда

Постельный режим в остром периоде обусловлен необходимостью снизить нагрузку на сердечную мышцу и уменьшить ее потребности в кислороде. Однако длительный отказ от движения увеличивает риски застойных явлений в легких и образования тромбов, ухудшает работу пищеварительной системы, вызывает мышечную слабость. Чтобы избежать этого, по мере выздоровления пациенту дают умеренную физическую нагрузку.

Если острый период проходит без осложнений, больному разрешают садиться, вставать, самостоятельно ходить в туалет. Сиделка помогает выполнять движения плавно, без резких усилий и следит, чтобы подопечному не стало плохо. Она измеряет пульс до физической активности и после. Примерно через 2 недели допускаются кратковременные прогулки по территории больницы.

Переход с одной ступени активности на следующую разрешается после промежуточной диагностики. Больному измеряют АД, делают кардиограмму, проверяют индивидуальную переносимость нагрузок. Легкие физические упражнения следует выполнять еще в постели перед подъемом, чтобы подготовить сердечно-сосудистую систему после сна к дневной активности.

После выписки из стационара больному рекомендована реабилитация в санатории или пансионате. Здесь для него составляют лечебную диету, богатую калием и поддерживающую баланс белков, жиров, углеводов. Пациенту полезны:

  • нежирное мясо,
  • рыба,
  • свежие овощи и фрукты,
  • цельнозерновые крупы,
  • яйца,
  • зелень,
  • творог,
  • картофель.

При поступлении в реабилитационное отделение пациент сдает пробы с физической нагрузкой. Результаты показывают работу сердечно-сосудистой и дыхательной систем. На их основе разрабатывают систему упражнений в щадящем или тренировочном режиме. Пациенту рекомендуется по 3—4 раза в день заниматься лечебной физкультурой с постепенным увеличением нагрузки. Комплекс ЛФК может включать в себя:

  • общеукрепляющую разминку,
  • упражнения на поддержание равновесия,
  • занятия с мячом и палкой,
  • ходьбу в спокойном и быстром темпе,
  • плавание,
  • занятия на тренажерах,
  • дыхательные упражнения.
Читайте также:
Как понять, что у тебя геморрой и распознать болезнь самостоятельно?

Длительность занятий составляет 10—25 мин. На этапе реабилитации больные, перенесшие инфаркт миокарда, уже не требуют физического ухода, но по-прежнему нуждаются в психологической поддержке. Многие из них неадекватно оценивают свои возможности и либо уклоняются от необходимой нагрузки, либо чрезмерно увеличивают ее. Задача сиделки в этот период заключается в контроле за соблюдением рекомендованного режима занятий и отдыха, работе с негативными эмоциями подопечного и помощи ему в адаптации к нормальной жизни.

Какие препараты обычно назначают для лечения пациентов после инфаркта миокарда

1 год после после инфаркта — это кризисный срок. Нужно повышенное внимание к здоровью! В течение всего этого срока необходимо «пристальное» наблюдение кардиолога, неукоснительное выполнение всех его рекомендаций и ведение здорового образа жизни.

Обычно осложнения развиваются, пока окончательно не образовался рубец на миокарде, и не произошла частичная адаптация сердца к новым условиям, что обычно занимает от нескольких месяцев до нескольких лет. Например, если страдают узлы, которые координируют работу разных отделов сердца, развивается аритмия. А у ряда пациентов в зоне инфаркта «выпячиваются» стенки сердца. Это аневризма, она может привести к разрыву сосудов. Аневризма становится хронической в момент затвердения рубцов. Тогда она вызывает сердечную недостаточность — постоянное нарушение кровотока в органах.

Сердечная недостаточность может развиться и просто в результате обширного поражения миокарда после инфаркта. Тогда комплексное лечение проводится пожизненно, т.к. прогноз в данном случае крайне неблагоприятный.

Все перенесшие инфаркт должны ежедневно следить за артериальным давлением и пульсом. Норма отличается. Давление перенесшего инфаркт человека: верхнее — не выше 130, нижнее — не выше 80.

После инфаркта жизненно важно бороться с избыточным весом. Целевые значения индекса массы тела составляют 20-25 кг/м2, окружности талии – менее 80 см для женщин и менее 94 см для мужчин.

Врачи советуют отказаться от легкоусваиваемых углеводов, ограничить потребление насыщенных жиров и транс-изомеров жирных кислот (колбасы, кондитерские изделия, жирные сорта мяса). Ограничьте соль. Ешьте овощи, фрукты, цельнозерновые продукты, нежирные молочные продукты, бобовые, постное мясо, птица. Полезны растительные масла: оливковое, горчичное, льняное, рыжиковое. В меру полезны орехи, а также рыба. Помните, любой алкоголь и, особенно, курение опасно ускоряют пульс.

Инфаркт может сказываться на душевном здоровье. Некоторые отрицают болезнь и не намерены менять образ жизни. Из-за новых ограничений развиваются тревога и депрессия. В этом случае нужны консультации психолога или психотерапевта. Важно сохранять оптимизм, не допустить патологических изменений личности и развития невроза. Больному нужна помощь, если он постоянно раздражен, резко впадает в мрачное настроение, плохо спит, боится прислушиваться к своему сердцу и оставаться в одиночестве. Психическая реабилитация проходит быстрее, если пациент окунается в привычный образ жизни, возвращается к работе.
Секс после инфаркта? Запросто. Но нужно предварительно проконсультироваться с доктором.

После инфаркта необходимо постоянное наблюдение у врача-кардиолога. Того, который хорошо знает историю вашей болезни. Он скорректирует дозу лекарств или направит на дополнительные исследования. Врач должен не пропустить опасную ситуацию, когда может понадобиться стентирование или шунтирование. Эти операции предотвращают повторный инфаркт.

Адаптировано из материалов:

Попов В.Г. Повторные инфаркты миокарда. — М.: «Медицина», 1971. — С.200

Барбараш О. Л., Седых Д . Ю., Горбунова Е. В. Основные факторы, определяющие риск развития повторного инфаркта миокарда. Сердце: журнал для практикующих врачей. 2017; 16 (1): 10-50

Клинические рекомендации «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы», 2020, http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/135. Ссылка действительна на 12.04.2021.

Клиническая фармакология / под ред. В.Г. Кукеса. 4-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 392–395.

Кардиомагнил – самый назначаемый препарат в категории препаратов с МНН ацетилсалициловая кислота (в том числе с магния гидроксидом) АТС-класса В01АС. По результатам исследования PrIndexтм «Мониторинг назначений врачей», проведенного ООО «Ипсос Комкон» (16 городов России); осень 2014-2 кв. 2020; терапевты, включая врачей общей практики.

Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71–86

Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Кардиомагнил. РУ П№013875/01

Serebruany V. et al. Risk of Bleeding Complications With Antiplatelet Agents: Meta-Analysis of 338,191 Patients Enrolled in 50 Randomized Controlled Trials. American Journal of Hematology 2004; 75:40–47

Яковенко Э. П., Краснолобова Л. П., Яковенко А.В. и соавт. Влияние препаратов ацетилсалициловой кислоты на морфофункциональное состояние слизистой оболочки желудка у кардиологических пациентов пожилого возраста. Сердце 2013; 12(3): 145-50

Баркаган З.С. и др. Сравнительный анализ основных и побочных эффектов различных форм ацетилсалициловой кислотыКлиническая фармакология и терапия. 2004;13(3):1-4

Верткин А.Л., Аристархова О.Ю., Адонина Е.В. и соавт. Безопасность и фармакоэкономическая эффективность применения различных препаратов ацетилсалициловой кислоты у пациентов с ИБС. РМЖ 2009; 8: 570–5

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: