Легочная эмболия: что это такое, причины, симптомы, диагностика, лечение

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Диагностика

Клинические проявления ТЭЛА зависят от локализации эмболов, степени нарушения лёгочного кровотока и сопутствующих заболеваний. Клинические признаки, хотя и не специфичны, дают основание заподозрить заболевание и ориентировочно судить о локализации поражения. При эмболии дистальных ветвей лёгочных артерий у большинства больных появляются симптомы инфарктной пневмонии: резкие “плевральные” боли в груди, связанные с дыханием, одышка, кашель со скудной мокротой, лихорадка. Кровохарканье наблюдается лишь в 1/3 случаев. При объективном обследовании выявляются влажные хрипы, шум трения плевры. Слудует учитывать, во-первых, что у 60% больных инфарктная пневмония не развивается (и тогда симптомы отсутствуют), а во-вторых, на формирование инфаркта необходимо 2-3 дня после эмболии. При наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы дистальная эмболия может проявляться коллапсом и симптомами правожелудочковой недостаточности. При массивной ТЭЛА эмболы локализуются в лёгочном стволе или главных лёгочных артериях. Она обычно проявляется симптомами острой сердечно-лёгочной недостаточности: коллапсом, выраженной одышкой, тахикардией, болью за грудиной. В случае выключения из кровообращения более 60% артериального русла лёгких, появляются увеличение печени, набухание шейных вен. При подозрении на ТЭЛА обязательны исследования: – электрокардиография – эхокардиография – рентгенография грудной клетки – перфузионная (перфузионно-вентиляцонная) сцинтиграфия лёгких или спиральная компьютерная томография или ангиопульмононография – ультразвуковое исследование магистральных вен ног.

На ЭКГ наиболее типичными признаками являются появление Q в III отведении, глубокого S в I отведении и отрицательного Т в III отведении (синдром МакГинн-Уайт), а также блокада правой ножки пучка Гиса. Возможно появление отрицательных симметричных зубцов Т в отведениях V1-3(4); подъём ST в III, aVF, aVR и V1-3(4); смещение переходной зоны к левым грудным отведениям. Только у трети пациен- тов на ЭКГ отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца. У 20% больных с ТЭЛА изменения на ЭКГ отсутствуют.

На рентгенограмме можно выявить расширение верхней полой вены, увеличение правых отделов сердца, выбухание конуса лёгочной артерии, высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, дисковидные ателектазы, плевральный выпот, – однако все эти симптомы малоспецифичны. Единственным характерным для ТЭЛА является симптом Вестермарка: расширение корня лёгкого и обеднение лёгочного рисунка в зоне поражения, но он наблюдается лишь в 5% случаев. Тем не менее, данные рентгенографии имеют значение для исключения пневмонии, пневмоторакса, инфаркта миокарда, перикардита.

Эхокардиография может подтвердить диагноз ТЭЛА и дифференцировать её с другими острыми заболеваниями сердца. На эхокардиограмме выявляются гипокинезия и дилатация правого желудочка; парадоксальное движение межжелудочковой перегородки; трику- спидальная регургитация; отсутствие или уменьшение респираторного спадения нижней полой вены; дилатация лёгочной артерии; признаки лёгочной гипертензии.

Сцинтиграфия информативна в 87% случаев. Она демонстрирует дефекты перфузии эмболического генеза – с чёткой очерченностью, треугольной формой и расположением, соответствующим зоне кровоснабжения поражённого сосуда (доля, сегмент). При окклюзии мелких ветвей лёгочной артерии диагностическая ценность снижается.

Мультиспиральная КТ с контрастированием сосудов позволяет визуализировать тромбы в лёгочной артерии, а также изменения лёгких, обусловленные другими заболеваниями, проявляющимися дефектами перфузии или наполнения. Чувствительность этого метода высока при локализации эмболов в крупных лёгочных артериях и существенно снижается при поражении субсегментарных и более мелких артерий.

Ангиопульмонография признаётся “золотым стандартом” в диагностике ТЭЛА. Признаками эмболии при данном исследовании служат: ампутация сосуда или дефект наполнения в его просвете. Лабораторный метод определения Д-димера используется для исключения ТЭЛА. Нормальный его уровень в плазме позволяет с точностью до 90% отвергнуть предположение о наличии ТЭЛА у больных с низкой или средней клинической вероятностью. Диагноз ТЭЛА устанавливают путём анализа результатов клинического, инструментального и лабораторного исследований. Тем не менее, при жизни диагноз правильно устанавливается только у 34% больных. В то же время, в 9% случаев имеет место её гипердиагностика.

Тромбоэмболия

Оторвался тромб. Мы часто слышим об этой причине мгновенной смерти довольно молодых людей и сочувственно качаем головой. А что мы знаем о болезни под названием «тромбоэмболия»? Кто подвержен максимальному риску и можно ли предотвратить опасные последствия? Внимательно прочитайте нашу статью и узнайте подробности об этой сосудистой патологии.

Что такое тромбоэмболия

О характере патологии говорит само его название. Тромб – это сгусток свернувшейся крови. Если этот сгусток образуется в просвете сосуда и затрудняет кровоток, то развивается тромбоз. Эмболия – это патологический процесс циркуляции в крови или в лимфе частиц, не являющихся естественными составляющими этих физиологических жидкостей. Соответственно, тромбоэмболия – это попадание в сосуды и их закупорка кусочками тромбов, оторвавшимися от места их образования.

Появление тромбов – естественный защитный механизм организма, связанный с физико-химическими свойствами элементов крови. Главные его участники – тромбоциты. Их называют клетками-ремонтниками, потому что при любой травме они немедленно активизируются и направляются к месту кровоизлияния.

Читайте также:
Горчицы для волос: польза и вред, рецепт масок из порошка горчицы и горчичного масла

Тромбоциты склеиваются между собой и связываются с фибрином – нерастворимым в воде белком. Получившийся сгусток надежно предохраняет сосуд от значительной кровопотери. После восстановления тканей тромб полностью рассасывается, не оказывая влияния на качество крови.

Но при изменениях свойств крови под влиянием различных негативных факторов тромбы, образующиеся на стенках поврежденных сосудов, отрываются и начинают свободную миграцию по сосудистым руслам. В любой момент их частицы могут полностью перекрыть кровоток, что грозит человеку серьезными осложнениями, вплоть до летального исхода.

Причины

Основные причины развития тромбоэмболии связаны с патологиями сердца и сосудов и с изменениями показателей свертываемости крови. Чаще всего образование тромбов происходит на фоне следующих заболеваний:

  • тромбоз глубоких и поверхностных вен нижних конечностей, который часто сочетается с воспалением внутренней поверхности вен и отложением на ней тромботических масс – тромбофлебитом (рис. 1);
  • закупорка самого крупного сосуда кровеносной системы – нижней полой вены и ее притоков;
  • гипертония, ишемическая болезнь сердца, мерцательная аритмия, миокардит неревматической этиологии, ревматизм в фазе обострения и другие болезни сердца и сосудов;
  • общее заражение крови;
  • злокачественные новообразования в органах пищеварительной системы или рак легких;
  • нарушение процесса свертываемости крови и изменение ее вязкости, ведущие к образованию тромбов внутри сосудов (тромбофилия);
  • аутоиммунная патология, связанная с образованием антител к особым жирам, отвечающим за регенерацию тканей, – антифосфолипидный синдром.

Причина тромбоэмболии влияет на локализацию патологического процесса: при сепсисе и ревматизме чаще поражаются сосуды, снабжающие кровью почки и селезенку, а при заболеваниях сердца – сосуды головного мозга.

Факторы риска

В медицине определены факторы риска развития тромбоэмболии наследственного и приобретенного характера. Однозначно утверждать, что именно эти особенности организма приводят к образованию тромбов, нельзя, но людям с подобными проблемами необходимо уделять повышенное внимание своему здоровью.

Наследственные факторы риска:

  • Мутация Лейдена – наследственные изменения в гене, влияющие на свертываемость крови. Обнаруживается только у представителей европейской расы. Это самая частая причина не только тромбоэмболических событий, но и осложнений во время беременности и родов – отслойки плаценты, преэклампсии, неудачных попыток ЭКО (экстракорпорального оплодотворения).
  • Изменение свойств гена протромбина – главного фактора свертываемости крови.
  • Недостаточность протеинов, синтезируемых при участии витамина К в печени (S, C), а также антитромбина III.
  • Дисфункция фибриногена.

Приобретенные факторы риска:

  • переломы бедренной кости, эндопротезирование крупных суставов,
  • полостные хирургические операции,
  • травмы, связанные с повреждением спинного мозга,
  • онкологические заболевания и химиотерапия,
  • парентеральное питание и другие случаи применения венозных катетеров,
  • ушибы мягких тканей, травмы конечностей,
  • лишний вес и ожирение,
  • малоподвижный образ жизни, длительный постельный режим,
  • нарушение мозгового кровообращения,
  • сахарный диабет,
  • применение гормональных противозачаточных средств, особенно это касается курящих женщин,
  • длительные авиаперелеты или многочасовое вождение автомобиля,
  • беременность и роды,
  • варикозное расширение вен.

В настоящее время установлено, что высокий риск тромбоза определяется у пациентов с ассоциированной с COVID-19 пневмонией. По мнению экспертов, этот вид пневмонии связан с повышенной свертываемостью крови, и в этом случае наблюдается большая тенденция к образованию тромбов, чем при пневмонии, вызванной другими факторами.

Механизм развития

Основной механизм развития тромбоэмболии сформулирован немецким врачом Рудольфом Вирховым и носит название «триады Вирхова». Ее слагаемые:

  • ухудшение состояния внутреннего слоя стенок сосудов,
  • изменение скорости кровообращения,
  • изменение степени вязкости крови.

Повреждение внутренней оболочки сосудистой стенки (эндотелия) – начальный этап образования тромба. Здоровый эндотелий производит вещества, положительно влияющие на коагуляционные процессы и предупреждающие спазм сосудов и образование тромбов.

В ответ на травмирование сосудистой стенки защитное влияние эндотелия на свертывание крови значительно снижается, и в общий кровоток начинают поступать вещества, ускоряющие сгущение крови. Обнаженный слой, находящийся под эндотелием, становится стимулятором процесса прилипания тромбоцитов к поврежденному участку и постепенному увеличению этого нароста. Таким образом на стенке сосуда образуется тромб.

Размеры тромбов зависят от того, в каких сосудах они образуются. В небольших венах тромб может фиксироваться в отдаленных участках, а его тело располагаться по всей протяженности вены, не связываясь со стенками. Такие тромбы могут достигать 20 см в длину и распространяться в самые крупные вены, вплоть до нижней полой.

Оторвавшись от сосудистой стенки, часть тромба попадает в общий кровоток и начинает мигрировать по всей кровеносной системе. В какой-то момент этот сгусток может попасть в сосуд меньшего диаметра и происходит эмболия – полная закупорка просвета сосуда.

Симптомы в зависимости от локализации

Опасность тромбоэмболии связана с трудностью диагностики из-за отсутствия характерных симптомов. Все признаки патологии только косвенно указывают на возможность закупорки сосуда и отмечаются при многих других заболеваниях различной этиологии. При этом летальный исход может очень быстро наступить при полном отсутствии симптомов, а тяжелое состояние далеко не всегда означает реальную опасность для жизни.

Читайте также:
Левомицетиновая мазь глазная: показания к применению и противопоказания мази глазной левомицетин

Наиболее общие симптомы при любой локализации тромбоэмболии включают:

  • затрудненное дыхание, одышку,
  • влажный кашель с большим количеством отделяемой мокроты,
  • тахикардию,
  • снижение артериального давления,
  • холодный и липкий пот,
  • временную потерю сознания,
  • бледность кожных покровов,
  • небольшое повышение температуры.

Несмотря на неопределенность симптоматики, существуют признаки тромбоэмболии, указывающие на место закупорки сосуда.

Поражение брюшных артерий

Выраженность симптомов тромбоэмболии брюшных артерий зависит от степени поражения стенок сосудов. На начальном этапе развития патологии основные жалобы связаны с:

  • постоянным чувством холода,
  • онемением конечностей, чувством жжения, покалывания, ощущением мурашек,
  • изменением цвета кожи на ногах – она становится значительно бледнее, чем на других частях тела.

С развитием патологии появляются трудности при ходьбе: больные жалуются на боли и судороги в икроножных мышцах, у них изменяется походка. В медицине этот признак считается определяющим для диагностики ишемических расстройств сосудов брюшины и носит название симптома перемежающейся хромоты.

В некоторых случаях у больных появляются жалобы на боль в животе при физической нагрузке, исчезающей в состоянии покоя. Болезненные ощущения сопровождаются непроизвольным отделением газов и проблемами со сдерживанием позывов к дефекации.

Более чем у половины больных ишемия брюшной аорты проявляется импотенцией, связанной с затрудненным кровотоком в ветвях внутренней подвздошной артерии.

Еще один важный признак тромбоэмболии брюшной аорты – систолический шум над пораженным сосудом, который определяется при прослушивании фонендоскопом. При этом пульс в артерии над паховой складкой не прослушивается или выражен очень слабо.

В зависимости от степени перекрытия кровотока различают острую и хроническую форму патологии. Острая форма – это полное закупоривание просвета, которое может спровоцировать отмирание тканей части кишечника и инфаркт почки или печени.

Острая форма характеризуется:

  • внезапной острой болью в животе,
  • ухудшением общего самочувствия,
  • резким падением артериального давления и тахикардией,
  • непроизвольным выходом жидких каловых масс,
  • невозможностью напрячь мышцы брюшного пресса.

Боли в левом подреберье могут быть симптомом инфаркта селезенки, в правом – инфаркта печени. Проблемы с почечными сосудами проявляются болью в нижней части спины и небольшим количеством выделяемой мочи с примесью крови.

Для хронической формы характерны боли в желудке после еды, периодическая тошнота, рвота, расстройство стула, повышение артериального давления.

Закупорка артерий головного мозга

Тромбоэмболия сосудов головного мозга – опасное для жизни осложнение, и в большинстве случаев вероятность спасения человека напрямую зависит от внимательного отношения к симптомам и времени оказания медицинской помощи (рис. 2).

Изменения состояния, на которые нужно обратить внимание:

  • сильная головная боль,
  • раскоординированность движений, нарушение равновесия,
  • жалобы на нечеткое видение предметов, туман в глазах,
  • периодическая потеря сознания,
  • отсутствие реакции на внешние раздражители,
  • сонливость или нервное возбуждение,
  • кома.

В тяжелых случаях наблюдается паралич половины тела или лица. Заметив невнятность речи, искривление линии рта и неподвижность конечностей, близким больного необходимо немедленно вызвать скорую помощь.

Рисунок 2. Закупорка сосудов головного мозга. Источник: Blausen Medical Communications, Inc. / Wikipedia

Вовлечение в процесс артерий конечностей

Клиническая картина при попадании сгустка в сосуды нижних конечностей зависит от степени закрытия просвета и состояния кровотока:

  • 1 степень – частичная закупорка сосуда в достаточной мере компенсируется другими сосудами, боль проходит через короткий промежуток времени, восстанавливается чувствительность и нормальный цвет конечности;
  • 2 степень – кровь проходит по сосуду с максимальным напряжением, снабжение мягких тканей находится на критическом уровне, больной жалуется на сильную боль в ноге, отек, ощущение холода в конечности и ее онемение;
  • 3 степень характеризуется остановкой кровотока.

Исход третьей степени ишемии сосудов нижних конечностей и обратимость изменений зависит от времени оказания хирургической помощи или интенсивной антикоагулянтной терапии в условиях реанимационного отделения больницы.

Поражение легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – вторая по частоте причина внезапной смерти после остановки кровообращения из-за проблем с сердцем. Ежегодно в мире фиксируется более 3 миллионов случаев смертей от этой патологии.

В большинстве случаев в легочные артерии попадают только мелкие эмболы, и заболевание проходит бессимптомно. При значительных размерах сгустка и уменьшении просвета сосуда отмечаются:

  • затруднение дыхания, одышка,
  • боли в груди, усиливающиеся при глубоком вдохе,
  • кашель с отделением мокроты с примесью крови,
  • значительное падение давления,
  • тахикардия со слабым наполнением пульса,
  • бледность кожных покровов,
  • потливость,
  • повышение температуры,
  • обмороки.

Наиболее частый симптом ТЭЛА – это одышка. Она характерна как для центральной легочной эмболизации, так и для периферической. Встречается в 40-60% случаев. Кровохарканье – неспецифический симптом, его можно наблюдать в 15-20% случаев. Часто оно сопровождается явлениями шока. Шок и сильное снижение давления, в свою очередь, говорят о высоких рисках патологии и ее массивном характере. Врач анестезиолог Гречухина Анастасия Васильевна.

Симптомы легочной тромбоэмболии можно спутать с пневмонией и инфарктом. При несвоевременном оказании врачебной помощи высока вероятность летального исхода.

Читайте также:
Выделения как яичный белок (перед месячными, при беременности, до или после овуляции)

Поражение почечных артерий

Клинические признаки тромбоэмболии почечных артерий объединяют три симптомокомплекса:

  • болевой – резкая внезапная боль в нижней части спины или в животе, иногда сопровождающаяся расстройством кишечника, тошнотой и рвотой;
  • стойкое повышение артериального давления на фоне явлений острой сердечной недостаточности, вплоть до сердечной астмы;
  • мочевой – высокое содержание в моче белка, небольшие примеси крови.

Объем мочи при тромбоэмболии значительно снижается вплоть до анурии.

Вовлечение в процесс вен брюшины

В редких случаях эмболы попадают в вены, по которым кровь идет от кишечника. При остром течении патологии отмечаются следующие симптомы:

  • сильные и резкие боли в области живота, особенно после еды,
  • жидкий стул с частыми позывами к дефекации,
  • метеоризм,
  • частый пульс при сниженном артериальном давлении.
  • Длительное течение заболевания может привести к язве желудка и двенадцатиперстной кишки и снижению работоспособности.

Когда обратиться к врачу?

Немедленной медицинской помощи требуют следующие состояния:

  • потеря сознания,
  • сильная одышка,
  • появление крови в мокроте при кашле,
  • потеря чувствительности конечностей,
  • сильные резкие боли в животе или в области груди.

Диагностика

Диагноз ставится на основании комплекса диагностических мероприятий, включающего:

  • подробный сбор анамнеза,
  • общий и биохимический анализы крови с обязательным тестом на D-димер (информативный показатель тромбообразования),
  • рентгенографию легких,
  • ангиограмму сосудов (рентгенография с введением контрастного вещества),
  • УЗИ вен нижних конечностей (рис. 3),
  • МРТ,
  • ЭКГ в динамике.
  • Правильная оценка результатов исследования позволяет определить адекватную схему терапии.

Рисунок 3. УЗИ вен нижних конечностей. Источник: alexei171 / Depositphotos

Лечение

Принцип лечения тромбоэмболии зависит от локализации тромба, тяжести состояния больного, степени закупорки сосуда и наличия хронических патологий.

В тяжелых случаях, когда существует реальная угроза жизни пациента и существует высокий риск глубокого венозного тромбоза и развития ТЭЛА, показано хирургическое вмешательство. Оно может проводиться разными методами:

  • радикальная флебэктомия – удаление всех пораженных варикозом вен с перевязкой сосудов, в которых нарушена циркуляция крови;
  • ограниченная флебэктомия вен в области голени;
  • кроссэктомия – перевязка подкожных вен;
  • удаление тромба из магистральных вен.

Консервативное лечение включает:

  • назначение препаратов для разжижения крови (антикоагулянтов),
  • эластическую компрессию нижних конечностей,
  • процедуры местного действия – холодовые компрессы, мази и гели на основе нестероидных противовоспалительных препаратов.

Лечение проводится под строгим контролем врача с постоянным отслеживанием показателей крови.

Лечение тромбоэмболии часто включает удаление вен, где нарушена циркуляция крови. Фото: SKINovative / YouTube

Прогноз и последствия

При своевременном обращении к врачу и адекватном лечении прогноз благоприятный. Однако, если тромбоэмболия возникает на фоне тяжелых сердечно-сосудистых и дыхательных патологий, существует реальная опасность для жизни. , Например, при обширной ТЭЛА смертность превышает 30%.

Рецидивы болезни возникают при отказе от антикоагулянтных препаратов и несоблюдении врачебных рекомендаций.

У людей, не имеющих в анамнезе системных патологий и с хорошими показателями свертываемости крови, в половине случаев тромб рассасывается сам. Но даже если он полностью рассосался, рекомендуется регулярно сдавать анализ крови и следить за состоянием здоровья.

Профилактика

Избежать опасности тромбообразования и закупорки сосудов помогут простые рекомендации:

  • уделять достаточно внимания физической активности, больше ходить пешком, заниматься в спортзале;
  • правильно питаться: жирная пища способствует отложению холестерина на стенках сосудов и сужению их просвета;
  • пить больше чистой воды для снижения вязкости крови;
  • стараться избегать травм, беречься от инфекций;
  • не пренебрегать регулярными профилактическими осмотрами и стараться хотя бы один раз в год сдавать анализ крови;
  • следить за весом;
  • не принимать без рекомендации врача гормональные препараты.

Если у кого-то из близких родственников имеются проблемы с венами (варикозное расширение, тромбозы), рекомендуется пройти углубленное обследование на тромбофилию.

Заключение

Несмотря на высокую опасность тромбоэмболии, современная медицина обладает широкими возможностями по раннему выявлению проблемы и ее эффективному купированию. Нельзя пренебрегать первыми признаками заболевания – обращение к врачу на ранней стадии болезни поможет избежать серьезных осложнений.

Источники

1. Никулина Н.Н., Тереховская Ю.В. Эпидемиология тромбоэмболии легочной артерии в современном мире: анализ заболеваемости, смертности и проблем их изучения. Российский кардиологический журнал . 2019;(6):103-108.

Тромбоэмболия легочной артерии: симптомы, диагностика и лечение

Тромбоэмболия легочной артерии – это, пожалуй, самое опасное неотложное состояние, возникающее в результате окклюзии легочной артерии либо ее ветвей тромботическими массами. Данное осложнение приводит к жизнеугрожающим нарушениям, а именно к острой правожелудочковой недостаточности. В Российской Федерации ежегодно регистрируется около 500.000 случаев ТЭЛА. Риск развития данного осложнения возрастает вдвое у лиц, находящихся в стационаре. Например, согласно статистическим данным, среди госпитализированных больных частота ТЭЛА достигает 0,5%. В общем, смертность при тромбоэмболии легочной артерии достигает примерно 30%. Несмотря на это, на сегодняшний день, используя своевременную диагностику и адекватное лечение, можно уменьшить смертность прогностически до 2-8%.

Читайте также:
Алопеция у женщин: выпадение волос, лечение, облысение, фото, причины, как остановить залысины

Классическая клиническая картина тромбоэмболия легочной артерии включает следующие симптомы:

  • боли за грудиной;
  • тахикардия;
  • одышка;
  • цианоз верхней половины туловища (лицо и шея);
  • поднятие температуры;
  • гипотензия;
  • кровохарканье (в редких случаях).

Для верификации диагноза «Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)» проводится ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ сердца, ангиопульмонография. Лечение ТЭЛА включается два этапа терапии: консервативный (тромболитическая и инфузионная) и хирургический (тромбэмболэктомия из легочной артерии).

Врачи Юсуповской больницы имеют огромный стаж в лечении различный осложнений, потенциально неблагоприятных для жизни человека, в том числе и тромбоэмболии легочной артерии. Каждому пациенту, обратившемуся за профессиональной медицинской помощью, гарантирована бесплатная консультация от ведущих специалистов клиники, беспрерывное наблюдение во время курса терапии и в период восстановления организма после болезни. Терапевтический стационар оснащен современной медицинской аппаратурой, благодаря которой стало возможным своевременная диагностика самых тяжелых заболеваний.

Тромбоэмболия легочной артерии: факторы риска

Факторы риска тромбоэмболия легочной артерии подразделяют на две группы: связанные с пациентом и внешние. Как правило, первая группа является постоянной, а вторая – временной. Также, в зависимости от вероятности развития ТЭЛА при наличии того или иного фактора предрасполагающие факторы делят на три группы: высокого, умеренного и низкого риска.

Несмотря все вышесказанное, среди основных причин возникновения ТЭЛА выделяют следующие:

  • перелом шейки бедра;
  • эндопротезирование тазобедренного и коленного сустава;
  • обширная хирургическая операция или травма;
  • хроническая сердечная и дыхательная недостаточность;
  • ограничение движений в положении сидя (длительные авиаперелеты, поездки на автомобилях);
  • злокачественные новообразования;
  • гормонотерапия и прием оральных контрацептивов;
  • сепсис;
  • ожирение;
  • беременность и послеродовое состояние;
  • варикозное расширение вен;
  • врожденная или приобретенная тромбофилия.

Тромбоэмболия легочной артерии: классификации

В патогенезе тромбообразования непосредственная роль отводится гиперкоагуляции, замедлению тока крови, повреждение внутренней поверхности сосудистой стенки. Согласно современной классификации, тромбоэмболия легочной артерии (код по МКБ-10 – I26.0) бывает:

  • массивная (тромб находится в главном стволе или основных ветвях легочной артерии);
  • эмболия сегментарных, долевых ветвей;
  • эмболия мелких ветвей.

В зависимости от объема поражения и вовлечения кровеносного бассейна при ТЭЛА выделяют следующие формы:

  • малую – поражено менее 25% легочных сосудов;
  • субмассивную – поражение сосудов легких составляет от 30-50%;
  • массивную – поражение сосудов составляет более 50%;
  • смертельную – поражаются более 75% сосудов в легких.

Тромбоэмболия легочной артерии: симптомы и признаки

Клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии зависит от скорости развитии тромбоэмболии, степени возникших нарушений кровоснабжения легочной ткани, размера тромба и объема вовлеченных сосудов в патологический процесс. Для ТЭЛА, в 90% случаев, характерен ряд классических синдромов:

  • Сердечно-сосудистый: гипотензия, тахикардия, внезапные сильные боли за грудиной, набухание и пульсация шейных вен, головокружение, судороги, рвота, психомоторное возбуждение, гемипарезы;
  • Легочно-плевральный: одышка, ощущение нехватки воздуха, цианоз, кровохарканье, повышение температуры;
  • Абдоминальный – острая боль в правом подреберье, тошнота, рвота, парез кишечника;
  • Иммунологический – плеврит, пульмонит, уртикароподобная сыпь на коже).

Тромбоэмболия легочной артерии: последствия

Развитие острой ТЭЛА может стать причиной остановки сердца и внезапной смерти. Наличие у пациента коморбидных кардиоваскулярных заболеваний значительно снижают компенсаторные механизмы сердечно-сосудистой системы и, соответственно, ухудшают прогноз. При тромбоэмболии легочной артерии прогноз для жизни, принимая во внимание своевременную диагностику, в общем благоприятный. Правильно подобранная антикоагулянтная терапия снижает риск рецидивов болезни вдвое.

Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии

Главной задачей в диагностике ТЭЛА является поиск месторасположения тромба или тромбов в легочных сосудах. Также, доктор оценивает степень и выраженность области поражения кровеносного русла, сопутствующие нарушения гемодинамики.

Благодаря наличию специального сосудистого отделения в Юсуповской больнице, в котором все специалисты работают только на высокотехнологичном оборудовании, диагностика ТЭЛА, на сегодняшний день, не представляет никаких проблем. Всем пациентам с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии назначают:

  • Рентгенографию органов грудной клетки;
  • ЭКГ;
  • Эхокардиографию с допплерографией;
  • Сцинтиграфию легких – определение легочного кровотока;
  • Ангиопульмонографию – определение точной локализации тромба;
  • УЗИ-диагностику вен нижних конечностей, контрастную флебографию.

Все пациенты с массивной ТЭЛА должны проходить лечение в кардиореанимации, для проведения ежечасного мониторинга пациента. В раннем периоде заболевания показано назначение тромболитической терапии с целью максимально быстрого растворения тромба и восстановления кровотока в легочной артерии. В дальнейшем для предупреждения рецидивов ТЭЛА проводится гепаринотерапия. При явлениях инфаркт-пневмонии назначается антибактериальная терапия.

При неэффективности консервативной медикаментозной терапии проводят тромбэмболэктомию (удаление тромба). Как альтернативу этому виду хирургической коррекции могут использовать катетерную фрагментацию тромба. С целью предупреждения рецидивов ТЭЛА необходимо соблюдать строго постельный режим.

Читайте также:
Батрафен от грибка ногтей: отзывы, цена, аналоги и инструкция по применению

В сложенном коллективе Юсуповской больницы работают специалисты только высокой категории. Многие имеют опыт работы более 10 лет. Каждый врач клиники постоянно усовершенствуется в своей специализации, проходит курсе и посещает международные конференции. Благодаря сотрудничеству с европейскими клиниками в Юсуповской больнице используют новейшие методики лечения тромбоэмболии легочной артерии. Для записи на прием звоните по телефону, указанному на сайте.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Авторы: врач, к. м. н., Толмачева Е. А., e.tolmacheva@vidal.ru
врач, научный директор АО “Видаль Рус”, Жучкова Т. В., t.zhutchkova@vidal.ru

Что такое тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)?

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – внезапная остановка кровотока в ветви легочной артерии вследствие закупорки ее кровяным сгустком (тромбом), влекущая за собой прекращение поступления крови в кровоснабжаемый этой ветвью участок легочной ткани. Следует уточнить, что упомянутый тромб является фрагментом другого тромба, образовавшегося и расположенного вне легочной артерии. Состояние же, при котором происходит распространение тромбов по сосудам организма, называют тромбоэмболией.

ТЭЛА – одно из наиболее распространенных и грозных осложнений многих заболеваний послеоперационного и послеродового периодов, неблагоприятно влияющее на их течение и исход. Внезапная смерть в 1/3 случаев объясняется тромбоэмболией легочной артерии. Умирают около 20% больных с ТЭЛА, причем более половины из них в первые 2 часа после возникновения эмболии.

Причины, приводящие к тромбоэмболии, и что при этом происходит?

Для возможности своего существования организм человека нуждается в кислороде, причем поступление кислорода в организм должно осуществляться непрерывно. Для этого в легких постоянно происходит газообмен. С ветвями легочной артерии в мельчайшие образования легочной ткани, называемые альвеолами, доставляется отработанная организмом венозная кровь. Здесь эта кровь освобождается от углекислого газа, который удаляется из организма во время выдоха, и насыщается кислородом атмосферного воздуха, поступающего в легкие при вдохе. В результате газообмена кровь становится артериальной, насыщенной кислородом и доставляется ко всем органам и тканям организма.

В результате тромбоэмболии участок пораженного легкого практически не кровоснабжается, выключается из газообмена, соответственно через легкие проходит меньшее количество крови, проходящая кровь хуже насыщается кислородом, а это может привести к тому, что к органам дойдет недостаточное количество крови, насыщенной кислородом, в худшем случае к резкому падению артериального давления и шоку. Все это может сопровождаться инфарктом миокарда, ателектазом (спадением части легочной ткани) в легких.

Чаще всего причиной ТЭЛА бывают тромбы, возникшие в глубоких венах и чаще всего в глубоких венах нижних конечностей.

Для образования тромба необходимо наличие трех условий:

  • повреждение стенки сосуда;
  • замедление тока крови в этом месте;
  • повышение свертываемости крови.

Стенка вены может повреждаться при воспалительных заболеваниях, внутривенных инъекциях, травмах.

Условия для замедления кровотока возникают вследствие сердечной недостаточности, длительном вынужденном положении: постельный режим, особенно у больных с заболеваниями легких, инфарктом миокарда, операциями по поводу перелома бедра. И чаще всего у больных с повреждениями спинного мозга. Изредка тромбоэмболия легочных артерий может возникнуть и у здоровых людей, которые долго находятся в вынужденном положении. Например, при перелете на самолете.

Причинами повышения свертываемости крови являются некоторые наследственные нарушения в свертывающей системе крови, прием противозачаточных средств, СПИД.

Также факторами риска возникновения тромбоза глубоких вен, помимо указанных выше, являются: пожилой и старческий возраст; хирургические операции; злокачественные новообразования; варикозное расширение вен ног; беременность и роды; травмы; ожирение; некоторые заболевания (болезнь Крона, эритремия, нефротический синдром, системная красная волчанка, пароксизмальная ночная гемоглобинурия).

Симптомы ТЭЛА

Проявления ТЭЛА зависят от массивности процесса, состояния сердечно-сосудистой системы и легких.

В зависимости от объема поражения сосудов легких ТЭЛА может быть:

  • массивная – более 50% сосудов легких;
  • субмассивная – от 30 до 50% сосудов легких;
  • немассивная – менее 30% сосудов легких.

Самое частое проявление тромбоэмболии легочной артерии – одышка и учащенное дыхание. Одышка возникает внезапно. Больной лучше чувствует себя в положении лежа. Боль в грудной клетке имеет различный характер. У больного могут быть сильные болевые ощущения или дискомфорт в грудной клетке. Изредка возникает кровохарканье. Может появиться цианоз – бледность или синюшная окраска носа, губ, ушей вплоть до чугунного оттенка.

Также может наблюдаться учащенное сердцебиение, кашель, холодный пот, сонливость, заторможенность, головокружение, кратковременная или длительная потеря сознания, судороги в конечностях.

Что можете сделать Вы?

Если в Вашей семье есть родственники с факторами риска, нужно наблюдаться у вашего терапевта на предмет возможного возникновения тромбов.

В случае если Вы сталкиваетесь с ситуацией, сопровождающейся перечисленными симптомами необходимо незамедлительно обратиться за медицинской помощью, либо позвонив в скорую помощь, либо, если Вы находитесь в стационаре, к доктору.

Читайте также:
Вазэктомия, как метод контрацепции Перевязывание семенных канатиков

Даже своевременное распознавание массивной ТЭЛА не всегда обеспечивает эффективную ее терапию. Во избежание летального исхода нужно обратиться за помощью как можно раньше.

Что может сделать врач?

Доктор проведет необходимый осмотр, исследования, включающие ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких (исследование сосудов легких с помощью контрастных веществ), и на этом основании определит объем поражения. В зависимости от объема поражения назначит лечение. В любом случае при подтверждении диагноза пациент должен находиться под наблюдением врача в стационаре.

Тромбоэмболия лёгочной артерии лечение и симптомы

Расшифровка аббревиатуры «ТЭЛА» звучит как »тромбоэмболия лёгочной артерии». Этот медицинский термин используют для обозначения патологии, которая характеризуется закупоркой лёгочной артерии тромботическими массами. Такое состояние является опасным для здоровья и жизни человека и нередко может привести к летальному исходу.

По статистике, каждый год от тромбоэмболии лёгочной артерии умирает 0,1% населения Земли. Только в США эта цифра составляет 350 тысяч смертельных случаев. Это — третий показатель по смертности от патологий системы после ишемической болезни и инсульта. Своевременное проведение адекватного лечения данной патологии позволяет снизить уровень смерти почти на 8%.

  • Кожная сыпь
  • Головокружение
  • Рвота
  • Учащенное сердцебиение
  • Одышка
  • Судороги
  • Увеличение печени
  • Кашель
  • Боль в правом подреберье
  • Потеря сознания
  • Пониженное артериальное давление
  • Бледность
  • Сердечная недостаточность
  • Перепады температуры
  • Кровохарканье
  • Боль в грудной клетке
  • Синюшность конечностей
  • Пульсация вен шеи
  • Сероватый оттенок кожи
  • Влажные хрипы
  • Кашель с кровью

Что такое тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)?

ТЭЛА — патологическое, опасное для жизни состояние, которое возникает вследствие окклюзии лёгочной артерии и её ветвей тромбом. Оно сопровождается нарушением притока крови к легким, что проявляется снижением оксигенации крови, болевой симптоматикой на уровне груди, удушьем, синюшностью лица, симптомами инфаркта легких и другими клиническими проявлениями.

Симптоматика ТЭЛА схожа с некоторыми другими состояниями, поэтому проведение дифференциальной диагностики инструментальными методами является обязательным. Лечение проводят с применением консервативной терапии и операций.

Важно понимать, что ТЭЛА может развиваться очень быстро, и в некоторых случаях — привести к летальному исходу за несколько минут.

Этиология ТЭЛА

Тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии и артерии может развиваться вследствие разных причин, среди которых:

тромбоз глубоких вен ног;

новообразования злокачественной природы;

заболевания системы, провоцирующие образование эмболов: ишемия, гипертония, миокардиты;

В комбинации с целым рядом факторов риска, вышеперечисленные патологические состояния могут стать причиной развития тромбоэмболии. Сами факторы представлены следующим:

длительное пребывание в состоянии обездвиженности при постельном режиме в период восстановления после травм и операции, поездках и перелётах на большие расстояния;

неконтролируемый приём диуретиков, которые провоцируют утрату крупных объёмов воды, что приводит к повышению вязкости крови;

приём гормональных средств в течение длительного времени (повышает свёртываемость крови);

перенесённые хирургические вмешательства и катетеризация вен;

прохождение курса химиотерапии;

беременность и родовой процесс;

Классификация ТЭЛА

Классификация тромбоэмболии лёгочной артерии осуществляется по разным признакам.

Вид/стадия/класс

Чем отличается?

ТЭЛА в соответствии с локализацией тромба

Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии, при которой поражено до 30% объёма сосудистого русла лёгких, симптоматика практически не проявлена либо проявлена минимально.

Поражения охватывают не более 50% объёма сосудистого русла лёгких. В процесс вовлечены долевые ветви артерии. Симптоматика — на уровне недостаточности правого желудочка.

Поражению подверглось более 50% объёма сосудистого русла лёгких. В процесс вовлечён основной ствол и артерии. Симптоматика проявлена шоком и низким АД.

Объём кровотока, который был отключён в результате ТЭЛА

В процесс вовлечено не более 25% лёгочных сосудов лёгких. Пациент страдает от одышки, функционирование правого желудочка — в норме.

В процесс вовлечено до 50% лёгочных сосудов. Симптоматика представлена одышкой, небольшой выраженностью дефицитом правого желудочка, давление — в норме.

В процесс вовлечено более 50% лёгочных сосудов. Клинические проявления представлены низким АД, учащённым сердцебиением, лёгочной гипертензией, острой правожелудочковой недостаточностью.

В процесс вовлечено более 75% сосудов лёгких.

Форма протекания ТЭЛА

Окклюзия основного лёгочного ствола или ветвей происходит мгновенно. Клиника:

Острая дыхательная недостаточность;

Смерть наступает всего за несколько минут.

Быстро нарастающая окклюзия ветвей легочной артерии. Сопровождается следующими проявлениями:

Длительность развития от до дней.

Окклюзия крупных и средних ответвлений, которая сопровождается инфарктами лёгких. В процессе развивается дыхательная и сердечная недостаточность. Длительность процесса — до нескольких недель.

Происходят рецидивирующие тромбозы долевых и сегментарных ветвей лёгочной артерии, сопровождающиеся повторными инфарктами лёгких и плевритами.

Клинические проявления ТЭЛА

Симптомы данного состояния обусловлены объёмом вовлечённых в патологический процесс лёгочных артерий и их размером. Своё влияние на них оказывает и то, с какой скоростью развивается тромбоэмболия, объём нарушений легочного кровотока и первоначальное состояние пациента. Всё это обуславливает обширный диапазон состояний: от отсутствия симптоматики до летального исхода в течение нескольких минут. Если взять за образец классическое развитие патологии, то симптоматика будет следующей:

Читайте также:
Бильтрицид: инструкция по применению, способ применения и дозы, состав, аналоги и цены

Клинические проявления

острая сосудистая недостаточность с падением АД;

острая коронарная недостаточность с болевой симптоматикой за грудиной;

острое лёгочное сердце: тахикардией, пульсаций вен, расположенных на шее;

острая цереброваскулярная недостаточность: гипоксия, кровоизлияние в мозг, головокружения, обмороки, отёк головного мозга.

дыхательная недостаточность: синюшность покровов, одышка, бледность;

бронхоспастический синдром с хрипами;

инфаркт лёгкого: одышка, кашель, болевая симптоматика на уровне груди, кровохарканье, хрипение.

Высыпания на коже;

Температура тела 38–39 °C в течение дней.

Болевая симптоматика острого характера в правом подреберье, рвота.

Диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

Главная цель, которую должны решить диагностические исследования при ТЭЛА, заключается в установлении точной локализации тромбов. Помимо этого, они направлены на:

определение степени поражения;

определение нарушений кровотока;

выявление источника формирования эмбола для проведения лечения.

Пациенты пребывают в стационаре, где имеются широкие возможности для проведения диагностики. Она включает в себя:

сбор анамнеза флебологом, оценка риска тромбоэмболии;

электрокардиологические исследования в динамике для исключения патологии сердца;

рентгенографию лёгких для исключения переломов рёбер, пневмонии, новообразований;

дуплексное сканирование вен ног, направленную на выявление места образования тромба;

эхокардиографию, которая поможет определить области высокого давления в лёгочной артерии;

сцинтиографию лёгких и ангиопульмонографию для определения нахождения эмбола и его размеров.

Лечение тромбоэмболии лёгочной артерии

Тяжёлое состояние пациентов требует их размещения в отделении реанимации, специалисты которого проводят все необходимые реанимационные мероприятия, направленные на облегчение состояния и спасение жизни пациента. Цель дальнейшего лечения — нормализовать кровообращение в лёгких и исключить или свести к минимуму риск рецидивов заболевания в будущем или развития его осложнений.

Лечение проводят с применением консервативных и хирургических методик. Применение последних необходимо при массивном поражении лёгочного русла, если применение тромболитической терапии нецелесообразно или имеются индивидуальные противопоказания.

Оперативное вмешательство предусматривает удаление тромба хирургическим путём и установку , который исключает проникновение тромба в лёгочную артерию.

Что касается консервативной терапии, то она предусматривает мероприятия, направленные на снижение вязкости крови и поддержание уровня артериального давления. Пациенту предписывают постельный режим и проводят искусственную ингаляцию лёгких, применяют тромболитические фармакологические препараты и антикоагулянты.

В сети семейных клиник «Доктор рядом» имеется всё необходимое для эффективного лечения ТЭЛА. Обращайтесь!

Лечение тромбоэмболия лёгочной артерии в Москве:

Приемы и консультации

  • Прием врача-кардиолога лечебно-диагностический, первичный 2 360 руб.
  • Прием врача-кардиолога лечебно-диагностический, повторный 2 230 руб.
  • Прием врача-кардиолога к.м.н., первичный 2 970 руб.
  • Прием врача-кардиолога к.м.н., повторный 2 620 руб.
  • Прием врача-кардиолога д.м.н., первичный 3 570 руб.
  • Прием врача-кардиолога д.м.н., повторный 3 210 руб.

Диагностика

  • ЭКГ в покое, расшифровка, описание и интерпретация данных 1 580 руб.
  • Суточное мониторирование АД 5 890 руб.
  • Холтеровское ЭКГ-мониторирование 5 890 руб.
  • Снятие ЭКГ (без расшифровки) 870 руб.

Точную стоимость услуг сети клиник «Доктор рядом» можно узнать по телефону +7(495) 308-03-88 или в регистратуре.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ

Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) представляет собой синдром, обусловленный эмболией легочной артерии или ее ветвей тромбом и характеризующийся резкими кардиореспираторными расстройствами, при эмболии мелких ветвей — симптомом образования геморрагиче

Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) представляет собой синдром, обусловленный эмболией легочной артерии или ее ветвей тромбом и характеризующийся резкими кардиореспираторными расстройствами, при эмболии мелких ветвей — симптомом образования геморрагических инфарктов легкого.

Наиболее частой причиной и источником эмболизации ветвей легочной артерии являются тромбы из глубоких вен нижних конечностей при флеботромбозе (около 90% случаев), значительно реже — из правых отделов сердца при сердечной недостаточности и перерастяжении правого желудочка. Наибольшую угрозу в отношении ТЭЛА представляют флотирующие тромбы, свободно располагающиеся в просвете сосуда и соединенные с венозной стенкой только дистальным отделом.

Различают наследственные и приобретенные факторы риска ТЭЛА. Среди наследственных факторов одним из наиболее распространенных является генетическая мутация фактора V свертывания крови (фактор V Лейдена), встречающийся у 3% населения и увеличивающий риск тромбоза в несколько раз и др. О врожденной предрасположенности к патологическому тромбообразованию могут свидетельствовать развитие необъяснимого тромбоза и/или тромбоэмболии в возрасте до 40 лет, наличие подобных состояний у родственников пациента, рецидивирование тромбоза глубоких вен или ТЭЛА при отсутствии вторичных факторов риска.

Кроме того, в основе рецидивирующей ТЭЛА может лежать антифосфолипидный синдром — первичный или вторичный. Патологические механизмы тромбообразования могут быть следствием применения оральных контрацептивов, заместительной гормональной терапии, беременности, наличия злокачественных болезней и лейкозов, выраженной дегидратации (например, при бесконтрольном применении мочегонных или слабительных средств).

Читайте также:
Грыжа пищевода - симптомы, лечение, диета, профилактика

Развитие ТЭЛА часто сопровождают застойная сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, а также вынужденная иммобилизация (послеоперационный постельный режим, переломы костей, парализованная конечность), особенно у пожилых, тучных пациентов, а также при наличии варикозного расширения вен.

Патогномоничных для ТЭЛА клинических признаков не существует, предварительный диагноз на догоспитальном этапе может ставиться на основании совокупности анамнестических данных, результатов объективного обследования и электрокардиографических симптомов. Внезапное появление одышки, тахикардии, гипотонии и боли в грудной клетке у пациента с факторами риска тромбоэмболии и клиническими признаками тромбоза глубоких вен заставляет проявлять настороженность в отношении ТЭЛА (см. таблицу 1).

Если сумма не превышает двух баллов, вероятность ТЭЛА низкая; при сумме от двух до шести баллов — умеренная; более шести баллов — высокая.

Окончательную верификацию диагноза проводят в стационаре. Иногда при рентгенологическом исследовании выявляют высокое стояние купола диафрагмы, дисковидный ателектаз, полнокровие одного из корней легких или «обрубленный» корень, обеднение легочного рисунка над ишемизированной зоной легкого, периферическую треугольную тень воспаления или плевральный выпот. Однако у большинства пациентов какие-либо рентгенологические изменения отсутствуют. При эхокардиографии в пользу ТЭЛА свидетельствуют дилатация правого желудочка и гипокинезия его стенки, аномальное движение межжелудочковой перегородки, трикуспидальная регургитация, дилатация легочной артерии, значительное уменьшение степени спадения нижней полой вены на вдохе, наличие тромбов в полостях сердца и главных легочных артериях. Об эндогенном фибринолизе, наблюдаемом у больных с венозным тромбозом, свидетельствует обнаружение в крови повышенного уровня Д-димеров. Нормальный уровень этого показателя позволяет со значительной долей вероятности отказаться от версии о наличии у больного тромбоза глубоких вен и ТЭЛА; чувствительность метода составляет 99%, специфичность — только около 50%. Диагноз ТЭЛА подтверждают с помощью перфузионной сцинтиграфии легких (метод выбора позволяет обнаружить характерные треугольные участки снижения перфузии легких), а также рентгеноконтрастной ангиографии легких (ангиопульмонографии), выявляющей зоны редуцированного кровотока.

Классификация ТЭЛА

Европейское кардиологическое общество предлагает различать массивную, субмассивную и немассивную ТЭЛА (см. таблицу 2).

Таблица 2. Классификация ТЭЛА.
ТЭЛА Характерные клинические особенности
Массивная ТЭЛА (обструкция более 50% объема сосудистого русла легких) Явления шока или гипотонии — относительное снижение АД на 40 мм рт. ст. в течение 15 мин и более, не связанное с развитием аритмии, гиповолемии, сепсиса. Кроме того, характерны одышка, диффузный цианоз; возможны обмороки.
Субмассивная ТЭЛА (обструкция менее 50% объема сосудистого русла легких) Явления правожелудочковой недостаточности, подтвержденные при ЭхоКГ. Артериальной гипотензии нет.
Немассивная ТЭЛА Гемодинамика стабильна, признаков правожелудочковой недостаточности клинически и при ЭхоКГ нет.

Клинически различают острое, подострое и рецидивирующее течение ТЭЛА (см. таблицу 3).

Таблица 3. Варианты течения ТЭЛА.
Течение ТЭЛА Характерные клинические особенности
Острое Внезапное начало, боль за грудиной, одышка, падение АД, признаки острого легочного сердца.
Подострое Прогрессирующая дыхательная и правожелудочковая недостаточность, признаки инфарктной пневмонии, кровохарканье.
Рецидивирующее Повторные эпизоды одышки, обмороки, признаки пневмонии.

Основные направления терапии ТЭЛА на догоспитальном этапе включают купирование болевого синдрома, профилактику тромбоза в легочных артериях и повторных эпизодов ТЭЛА, улучшение микроциркуляции (антикоагулянтная терапия), коррекцию правожелудочковой недостаточности, артериальной гипотензии, гипоксии (кислородотерапия), купирование бронхоспазма.

Алгоритм лечения ТЭЛА на догоспитальном этапе
    При выраженном болевом синдроме, а также для разгрузки малого круга кровообращения и уменьшения одышки используют наркотические анальгетики, оптимально — морфин в/в дробно. 1 мл 1% раствора разводят изотоническим раствором натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводят 2—5 мг каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензия, угнетение дыхания, рвота).

Для решения вопроса о возможности использования наркотических анальгетиков следует:

  • убедиться, что болевой синдром — это не проявление «острого живота», а изменения ЭКГ — не специфическая реакция на «катастрофу» в брюшной полости;
  • выяснить, имеются ли в анамнезе хронические заболевания органов дыхания, в частности бронхиальная астма, и уточнить дату последнего обострения бронхообструктивного синдрома;
  • установить, имеются ли в настоящее время признаки дыхательной недостаточности, как они проявляются, какова степень их выраженности;
  • выяснить, имеется ли у больного в анамнезе судорожный синдром, когда был последний припадок.
  • При развитии инфарктной пневмонии, когда боль в грудной клетке связана с дыханием, кашлем, положением тела, целесообразнее использовать ненаркотические анальгетики (например, внутривенное введение 2 мл 50% раствора анальгина).

    Для решения вопроса о возможности назначения анальгина необходимо убедиться в отсутствии анамнестических указаний на выраженные нарушения функции почек или печени, заболеваний крови (гранулоцитопения), повышенной чувствительности к препарату.

    Выживаемость пациентов при инфаркте легкого напрямую зависит от возможности раннего применения антикоагулянтов. Целесообразно применение прямых антикоагулянтов — гепарина в/в струйно в дозе 10 тыс. — 20 тыс. МЕ или низкомолекулярных гепаринов. Гепарин не лизирует тромб, но приостанавливает тромботический процесс и препятствует нарастанию тромба дистальнее и проксимальнее эмбола. Ослабляя сосудосуживающее и бронхоспатическое действие тромбоцитарного серотонина и гистамина, гепарин уменьшает спазм легочных артериол и бронхиол. Гепарин, благоприятно влияющий на течение флеботромбоза, используется для профилактитки рецидивов ТЭЛА.

    Читайте также:
    Дорзопт Плюс: инструкция к препарату, способы применения, отзывы

    Для решения вопроса о возможности назначения гепарина следует:

    • исключить геморрагический инсульт в анамнезе, операции на головном и спинном мозге;
    • убедиться в отсутствии опухоли и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, инфекционного эндокардита, тяжелого поражения печени и почек;
    • исключить подозрение на острый панкреатит, расслаивающую аневризму аорты, острый перикардит с шумом трения перикарда, прослушивающимся в течение нескольких дней(!) (опасность развития гемоперикарда);
    • установить отсутствие физикальных признаков или анамнестических указаний на патологию свертывающей системы крови (геморрагические диатезы, болезни крови);
    • выяснить, нет ли у больного повышенной чувствительности к гепарину;
    • при необходимости добиться снижения и стабилизации повышенного артериального давления на уровне менее 200/120 мм рт. ст.
  • При осложнении течения заболевания правожелудочковой недостаточностью, гипотензией или шоком показана терапия прессорными аминами.

    Для улучшения микроциркуляции дополнительно используют реополиглюкин — 400 мл вводят внутривенно капельно со скоростью до 1 мл в мин; препарат не только увеличивает объем циркулирующей крови и повышает артериальное давление, но и обладает антиагрегационным действием. Осложнений обычно не наблюдается, достаточно редко отмечаются аллергические реакции на реополиглюкин.

    Для решения вопроса о возможности назначения реополиглюкина следует:

    • убедиться в отсутствии органического поражения почек с олигурией и анурией;
    • уточнить, нет ли в анамнезе нарушений коагуляции и гемостаза;
    • оценить необходимость введения препарата при тяжелой сердечной недостаточности (относительное противопоказание).

    При сохраняющемся шоке переходят к терапии прессорными аминами. Допамин в дозе 1—5 мкг/кг в 1 мин оказывает преимущественно вазодилатирующее действие, 5–15 мкг/кг в 1 мин — вазодилатирующее и положительное инотропное (хронотропное) действие, 15–25 мкг/кг в 1 мин — положительное инотропное, хронотропное и периферическое сосудосуживающее действие. Начальная доза препарата составляет 5 мкг/кг в 1 мин с постепенным ее увеличением до оптимальной.

    Добутамин, в отличие от допамина, не вызывает вазодилатацию, но обладает мощным положительным инотропным эффектом с менее выраженным хронотропным действием. Препарат назначают в дозе 2,5 мкг/кг в 1 мин, увеличивая ее каждые 15–30 мин на 2,5 мкг/кг в 1 мин до получения эффекта, побочного действия или достижения дозы 15 мкг/кг в 1 мин.

    Норэпинефрин в качестве монотерапии применяют при невозможности использовать другие прессорные амины. Препарат назначают в дозе, не превышающей 16 мкг/кг в 1 мин.

  • При ТЭЛА показана длительная кислородотерапия.
  • При развитии бронхоспазма и стабильном АД (САД не ниже 100 мм рт. ст.) показано в/в медленное (струйное либо капельное) введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Эуфиллин снижает давление в легочной артерии, обладает антиагрегантными свойствами, оказывает бронходилатирующее действие. Следует помнить о возможности развития побочных эффектов (чаще они возникают при быстром введении препарата).

    Для решения вопроса о возможности назначения эуфиллина следует: убедиться в отсутствии эпилепсии, тяжелой артериальной гипотензии, пароксизмальной тахикардии, инфаркта миокарда и повышенной чувствительности к препарату.

    Часто встречающиеся ошибки терапии

    При инфаркте легкого у больных с ТЭЛА нецелесообразно применение кровоостанавливающих средств, поскольку кровохарканье появляется на фоне тромбоза или тромбоэмболии.

    Не следует также назначать сердечные гликозиды при острой правожелудочковой недостаточности, поскольку эти препараты не влияют изолированно на правые отделы сердца и не уменьшают постнагрузку на правый желудочек. Дигитализация, однако, вполне оправдана у пациентов с тахисистолической формой мерцательной аритмии, нередко являющейся причиной тромбоэмболии. При подозрении на ТЭЛА госпитализация пациента обязательна.

    А. Л. Верткин, профессор, доктор медицинских наук
    А. В. Тополянский, кандидат медицинских наук, доцент
    МГМСУ, ННПО, Москва

    Тромбоэмболия легочной артерии

    Эмболией легочной артерии в широком понимании слова называется закупорка артериального русла легкого тромбом, который образован в венозной системе, правом предсердии, желудочке сердца, или иным материалом (фрагменты катетеров, капли жира, частицы костного мозга, опухолевые клетки, воздух, паразиты и др.), попавшим в эти участки системы кровообращения.

    В более узком смысле под эмболией сосудов легкого подразумевается только тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), и в дальнейшем речь будет идти именно о ней.

    Острая эмболия легочной артерии является одной из наиболее частых причин внезапной смерти. Так, в США это заболевание ежегодно диагностируется у 500-600 тысяч больных, из которых погибает от 50 до 140 тысяч человек. В отечественной литературе абсолютного числа больных не приводится, но специалисты предполагают, что если брать за точку отсчета 5 млн. хирургических операций, то эмболия возникает примерно у 150 000 больных с летальными исходами у 8 000. В целом тромбоэмболия легочной артерии занимает одно из первых мест среди недиагностируемых клинически патологических состояний.

    Читайте также:
    Бурсит - лечение в домашних условиях народными средствами

    Причины тромбоэмболии легочной артерии

    Наиболее частыми причинами ТЭЛА являются отрыв венозного эмбола и закупорка им части или всего русла легочной артерии. В 85% случаев источник эмбола находится в нижней полой вене или в венах ног и таза, значительно реже — в правых камерах сердца и венах рук. Содействуют тромбообразованию различные травмы (в том числе операционные), сердечная недостаточность, постельный режим и обусловленное этими причинами замедление тока крови.

    ТЭЛА почти в два раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. При этом отмечается два пика частоты эмболии легочной артерии: первый после 50 и второй после 60 лет, что в известной степени связано с учащением в этих же возрастных группах нарушений кровообращения. Заболевание встречается даже у детей как осложнение пупочного сепсиса или катетеризации пупочной и подключичной вен.

    Виды тромбоэмболии легочной артерии

    Специалисты различают малую, субмассивную, массивную (две и более долевых артерий) и смертельную острую эмболию с объемом выключенного русла легочной артерии 25%, 50%, более 50% и более 75% соответственно. В 10-25% случаев вслед за эмболией развивается инфаркт легкого.

    Симптомы заболевания

    Клиническая картина ТЭЛА существенно варьируется от почти полного отсутствия симптомов («немые» эмболии) до быстро развивающегося состояния легочно-сердечной недостаточности в острой стадии, которая в течение нескольких минут приводит больного к смерти.

    К симптомам относятся:

    • тахикардия;
    • боли в груди;
    • одышка;
    • кровохарканье;
    • подъем температуры;
    • влажные хрипы;
    • цианоз;
    • кашель;
    • шум трения плевры;
    • коллапс.

    В зависимости от преобладания и сочетания указанных симптомов различают следующие синдромы:

    1. легочно-плевральный синдром: одышка, боли в груди (обычно в нижних отделах), кашель иногда с мокротой. Этот синдром чаще всего возникает при малой и субмассивной эмболии, т.е. при закупорке одной долевой артерии или периферических разветвлений легочной артерии;
    2. кардиальный синдром: боль и чувство дискомфорта за грудиной, тахикардия и гипотония вплоть до коллапса и обморочного состояния.

    У больного могут иметь место набухание шейных вен, положительный венный пульс, «громкое» сердцебиение. Эта картина характерна для массивной эмболии легких.

    У пожилых людей наблюдается также и церебральный синдром: потеря сознания, гемиплегия и судороги как следствие гипоксии. Данные синдромы могут сочетаться в различных комбинациях.

    Диагностика ТЭЛА

    Настороженность врача, особенно в ситуациях, при которых риск рассматриваемого заболевания значителен, позволяет отличить симптомы тромбоэмболии легочной артерии от других острых патологических состояний (инфаркт миокарда, острая пневмония). Без преувеличения можно сказать, что своевременно и точно поставленный диагноз эмболии легких — это, по меньшей мере, половина успеха лечения данной болезни.

    Решение о выборе и последовательности диагностических методов зависит от клинических проявлений болезни, и в каждом конкретном случае необходимо решать, достаточно ли полученных данных для уверенности в диагнозе ТЭЛА. Важно понимать, что полноценное обследование и лечение, профилактика повторных эпизодов ТЭЛА возможно только в стационаре, имеющем современное оборудование.

    При тяжелом состоянии пациента одновременно с диагностическими методами следует применять и терапевтические. В случае дополнительной эмболизации состояние больного может мгновенно и коренным образом измениться, что потребует сокращения диагностических манипуляций и проведения интенсивной терапии.

    Лечение ТЭЛА

    Лечение больного с тромбоэмболией легочной артерии слагается из двух задач: 1) спасения жизни больного, 2) восстановления сосудистого русла по возможности до нормального состояния.

    В настоящее время одним из основных методов лечения тяжелой тромбоэмболии легочной артерии является растворение тромба специальными препаратами – тромболитическая терапия.

    Перспективы лечения во многом зависят от массивности ТЭЛА и от тяжести состояния больного.

    Прогноз при I и II степенях тяжести ТЭЛА при адекватном лечении, как правило, благоприятный. ТЭЛА III и особенно IV степени может быстро привести к смерти, еслине оказана своевременная и эффективная помощь.

    Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

    В профилактике ТЭЛА нуждаются все больные как хирургического, так и терапевтического профиля, которые имеют повышенную степень риска развития этого осложнения.

    У тяжелых больных следует постоянно проводить функциональную профилактику флебитов и флеботромбоза ног и таза путем раннего вставания и посильной ходьбы. Важнейшую роль, особенно у лежачих и оперированных больных, играет эластическая компрессия ног (эластические бинты или специальный трикотаж). Кроме того, при высоком риске развития эмболоопасных венозных тромбозов должны применяться препараты, снижающие свертываемость крови.

  • Рейтинг
    ( Пока оценок нет )
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: