Болезнь хронический калькулёзный холецистит: симптомы и признаки

Хронический калькулезный холецистит

Хронический калькулезный холецистит (ЖКБ) представляет собой воспаление стенки желчного пузыря, которое сопровождается образованием камней (желчных конкрементов). Данное заболевание более распространено у женской половины населения экономически развитых стран, увеличивается в среднем и пожилом возрасте.

Причины

Врачи выделяют несколько основных факторов риска заболеваемости хроническим калькулезным холециститом:

  • средний и пожилой возраст;
  • беременность и роды;
  • избыточная масса тела и ожирение;
  • слишком резкая потеря массы тела;
  • голодание;
  • полное парентеральное питание;
  • семейный анамнез, наследственность;
  • прием ряда лекарственных средств (производных фибратов, контрацептивных стероидов, эстрогенов в период постменопаузы, прогестерона, октреотида и его аналогов, цефтриаксона);
  • болезнь Крона, сахарный диабет, цирроз печени, инфекции билиарной системы, холедохиальные и дуоденальные дивертикулы.

Симптомы и осложнения

Болевой синдром. Хронический калькулезный холецистит характеризуется различными типами боли в животе. Как правило, она имеет тянущий, тупой или ноющий характер, в подавляющем числе случаев местом ее локализации является зона правого подреберья. 20−30 % пациентов жалуются на боли в эпигастрии, в некоторых случаях болевой синдром не характеризуется четкой локализацией. Боль иррадиирует в поясничную область справа, под лопатку, в плечо и боковую часть шеи.

Печеночная колика. Данный симптом является отличительной особенностью калькулезного холецистита. Это внезапно возникающая острая схваткообразная боль под правым ребром. Такой холецистит зачастую протекает латентно, его первым признаком становится именно печеночная колика.

Желчная интоксикация и желтуха. Для калькулезного холецистита характерны признаки желтухи и интоксикации организма пациента желчными кислотами. Склеры, кожа, слизистые оболочки приобретают желтоватый оттенок. Больные часто жалуются на кожный зуд, а при осмотре на коже можно заметить следы расчесов. Если отток желчи значительно нарушен, моча приобретает темный оттенок, а кал обесцвечивается. Проявлениями желчной интоксикации являются: низкое артериальное давление, раздражительность, снижение частоты сердечных сокращений, головная боль, нарушения режима сна.

Диспепсические симптомы. Отмечается неустойчивый стул, тошнота, отрыжка, металлический или горький привкус, сухостью во рту. Когда желчный пузырь резко опорожняется, возможны изжога, рвота желчью.

Наиболее значимыми осложнениями калькулезного холецистита являются:

  • холедохолитиаз (закупорка конкрементами общего желчного протока);
  • стеноз фатерова сосочка;
  • хронический или острый панкреатит;
  • гепатит, реактивный холангит;
  • поддиафрагмальный абсцесс;
  • эмпиема и перфорация желчного пузыря;
  • перитонит.

Диагностика

Диагностика желчнокаменной болезни основана на клинической картине, а также данных, полученных во время инструментального обследования. Чтобы с достаточной точностью поставить диагноз, достаточно выполнить УЗИ верхних отделов брюшной полости. С его помощью можно выявить конкременты в протоках, желчном пузыре, определить размеры пузыря, его стенок, состояние поджелудочной железы и печени. Также проводят гастродуоденоскопию, чтобы определить состояние слизистой желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки. Если имеются осложнения, назначается выполнение ретроградной холангиографии или трансгастрального УЗИ желчных протоков, чтобы выявить холедохолитиаз.

Лечение

Безоперационное лечение. Его основой является соблюдение диеты и прием медикаментозных средств. Больные калькулезным холециститом отказываются от продуктов, приводящих к излишней секреции желчи и вызывающих обострение заболевания. Полностью исключается алкоголь, газированная вода. Врач назначает гепатопротекторы, спазмолитики, ферменты, фитопрепараты, антибиотики (если имеется инфекция). Лечение хронического калькулезного холецистита возможно при небольшом размере камней (до 15 мм), состоящих из холестерина, и нормальной моторной активности желчного пузыря.

Операционное лечение. Часто лечение проводится оперативным путем. Как правило, удаляется весь желчный пузырь вместе с конкрементами. В зависимости от показаний доступ может осуществляться как лапароскопическим, так и лапаротомическим путем. Операции проводятся под общей анестезией.

Чтобы записаться в клинику «ABC-Медицина» для уточнения симптомов и лечения хронического холецистита, позвоните по телефону +7 (495) 223-38-83.

Желчнокаменная болезнь (калькулёзный холецистит) – симптомы и лечение

Что такое желчнокаменная болезнь (калькулёзный холецистит)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Мелентьев А. А., хирурга со стажем в 14 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Желчнокаменная болезнь (калькулёзный холецистит) — заболевание, характеризующееся наличием конкрементов (камней) в желчном пузыре или его протоках.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является наиболее распространённым заболеванием в хирургической гастроэнтерологии, занимая первое место среди хирургических заболеваний. Согласно исследованиям в Европе и США ЖКБ диагностируют у 10-15% взрослого населения. Каждый год в мире выполняется более 500 тысяч холецистэктомий (операций по удалению желчного пузыря).

Чаще всего болезнь поражает людей в возрасте 40-50 лет, однако она может проявиться и в совсем юном и в пожилом возрасте.

Желчнокаменная болезнь является полиэтиологическим заболеванием и назвать одну причину её возникновения не представляется возможным.

Камни в просвете желчного пузыря образуются под влиянием комплекса факторов. Разнообразные расстройства обмена веществ способствуют кристаллизации холестерина, что в дальнейшем приводит к формированию камней в желчном пузыре.

Возникновение ЖКБ напрямую зависит от следующих факторов:

  • половая принадлежность — по статистическим данным у женщин ЖКБ диагностируется в три раза чаще, чем у мужчин;
  • возраст — чем старше человек, тем выше риск возникновения данного заболевания (зачастую оно обнаруживается у людей после 60 лет);
  • наследственность и генетические факторы;
  • нерациональное питание — чрезмерное употребление сладкой, слишком острой, копчёной и жирной пищи;
  • нарушения липидного (жирового) обмена;
  • частые переедания;
  • ожирение;
  • беременность или предшествующие многократные роды;
  • длительный отказ от еды;
  • курение, алкоголь;
  • сидячий образ жизни;
  • сахарный диабет;
  • приём некоторых лекарственных препаратов;
  • инфицирование двенадцатиперстной кишки или желчевыводящих протоков различными патологическими бактериями или микроорганизмами;
  • цирроз печени.

Образовавшиеся камни различаются по составу. Они бывают:

  • пигментными;
  • холестериновыми;
  • известковыми;
  • смешанными (состоят из различных химических элементов).

Для желчнокаменной болезни характерно свое “лицо”. В данном случае работает правило пяти F — наиболее патогномоничных признаков:

  • Female (женщина);
  • Fat (ожирение);
  • Forty (старше 40 лет);
  • Fair (блондинка);
  • Fertile (рожавшая).
Читайте также:
Мазок из зева и носа - техника взятия на микрофлору и стафилококк 2020

У пациентов, страдающих ожирением, повышена концентрация холестерина в крови, что является предрасполагающим фактором формирования конкрементов. Рожавшие женщины старше 40 лет в большей мере подвержены возникновению ЖКБ, что связано с гормональной перестройкой всего организма.

Неправильное питание, избыточное поступление в организм холестерина, жиров также влияет на риск возникновения желчнокаменной болезни. Однако даже самые строгие вегетарианцы не застрахованы от неё.

Симптомы желчнокаменной болезни

Проявления желчнокаменной болезни достаточно явные. Чаще всего пациентов беспокоит тупая ноющая боль или тяжесть в правом подреберье, которая возникает при погрешностях в диете. Также может беспокоить тошнота, чувство горечи во рту и другие диспептические расстройства.

Нередко желчнокаменная болезнь одновременно протекает с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, дивертикулёзом (выпячиванием стенок) ободочной кишки, что обусловлено общей иннервацией и одинаковыми предрасполагающими факторами. В этом случае клиническая картина может быть не совсем ясной.

Часто желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно, и камни в просвете желчного пузыря находят при рутинном выполнении УЗИ брюшной полости.

В определённом числе случаев болезнь манифестирует (проявляется) острым воспалением или сразу развитием осложнений (холедохолитиаза, холангита, механической желтухи).

При развитии острого холецистита на фоне желчнокаменной болезни пациента чаще всего беспокоит острая боль в правом подреберье, лихорадка и тошнота.

При развитии такого грозного осложнения ЖКБ, как холедохолитиаз (наличие камней в желчных протоках) и механическая желтуха, возникает пожелтение кожных покровов, склер, слизистых оболочек, зуд кожных покровов, потемнение мочи и обесцвечивание кала. Наличие этих признаков является поводом к экстренной госпитализации в хирургический стационар.

Патогенез желчнокаменной болезни

Рассмотрим анатомию желчного пузыря и его протоков.

Желчь, синтезируемая клетками печени, по правому и левому долевым протокам попадает в общий печёночный проток. Далее через пузырный проток она депонируется (временно откладывается) в желчном пузыре. Во время приёма пищи желчный пузырь сокращается, и желчь по общему желчному протоку через большой дуоденальный сосок попадает в двенадцатиперстную кишку, где и связывается с пищей. Основная роль желчи — эмульгация (расщепление) жиров.

По различным причинам, чаще всего из просвета двенадцатиперстной кишки, в желчный пузырь попадают патогенные микроорганизмы, формируя «бактериальное ядро» будущего желчного камня. В связи с наличием в просвете желчного пузыря хронического инфекционного воспаления нарушается его сократительная функция. Желчь застаивается, способствуя увеличению числа конкрементов и их размеров. [1]

Существует несколько теорий этиопатогенеза ЖКБ:

  1. Инфекционная теория. Приверженцы этой концепции связывают образование камней с хронической инфекцией желчи в просвете желчного пузыря. В процессе воспаления из экссудата выпадают нити фибрина, с которым связывается билирубин и холестерин, формируя конкременты.
  2. Дискразическая теория. Согласно этой концепции, камни образуются в процессе нарушения холестеринового обмена. Холестерин, попадая в организм с пищей, кристаллизуется в просвете желчного пузыря на фоне его гипокинезии (неподвижности), что приводит к формированию камней. Ситуация может усугубляться при наличии у пациента сахарного диабета, подагры или хронических болезней почек. Однако данная теория объясняет формирование только холестериновых камней.
  3. Физико-химическая теория. В основе этой идеи камнеобразования лежит концепция нарушения коллоидного равновесия в желчи. Холестерин, являясь нерастворимым в воде соединением, растворяется в желчи за счёт взаимодействия с желчными кислотами. При высоком содержании холестерина в крови и желчи и снижении концентрации желчных кислот происходит кристаллизация желчи с образованием конкрементов. [1]

Классификация и стадии развития желчнокаменной болезни

Калькулёзный холецистит предполагает хроническое и острое течение заболевания.

Хронический калькулёзный холецистит характеризуется периодами обострения и ремиссии или бессимптомным течением. Такой вид калькулёзного холецистита различают по клинической картине:

  • первично хронический холецистит — бессимптомное течение заболевания;
  • хронический рецидивирующий холецистит — заболевание протекает с периодами обострения и ремиссии;
  • хронический резидуальный холецистит — в этом случает пациентов постоянно беспокоит боль или тяжесть в правом подреберье.

Острый калькулёзный холецистит отличается острым началом заболевания, интенсивным болевым синдромом, а также определёнными изменениями в УЗ-картине и анализах крови. Его дифференцируют по тяжести воспалительных изменений стенки желчного пузыря:

  • катаральный;
  • флегмонозный;
  • гангренозный.

В далеко зашедших случаях возникает перитонит, который может быть местным, распространённым и разлитым. Также могут формироваться перипузырные абсцессы.

Осложнения желчнокаменной болезни

Несмотря на то, что желчнокаменная болезнь хорошо изучена, а лапароскопическая холецистэктомия (метод выбора хирургического лечения) освоен в совершенстве многими хирургами, пациенты часто затягивают с лечением “до последнего” или просто боятся операции, после чего поступают в больницу с такими тяжёлыми осложнениями, как холедохолитиаз и механическая желтуха.

При миграции конкремента из просвета желчного пузыря в общий желчный проток камень может застрять и вызвать механическую желтуху. При этом желчь, вместо того чтобы поступать в просвет двенадцатиперстной кишки, всасывается обратно в кровь, вызывая тяжёлую интоксикацию и печёночную недостаточность.

Данное осложнение требует немедленного эндоскопического вмешательства — ЭРПХГ (эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии) и извлечения камней из общего желчного протока с последующей лапароскопической холецистэктомией в ближайшем периоде.

Также ЖКБ может осложняться:

  • холангитом (воспалением желчных протоков) — требует длительной и массивной антибактериальной терапии;
  • формированием рубцовых стриктур большого дуоденального соска — нередко требует многократных эндоскопических вмешательств;
  • желчными свищами (формированием патологических соустий между желчными путями и соседними органами или свободной брюшной полостью). [4]
Читайте также:
Берут ли в армию с грыжей позвоночника, пупочной, паховой, грыжей Шморля, пищевода

Диагностика желчнокаменной болезни

Диагностика ЖКБ достаточно простая и зачастую не требует высокотехнологичных инструментальных методов обследования.

При сборе анамнеза пациенты нередко отмечают появление тупой ноющей боли в правом подреберье при погрешности в диете, а также горечь во рту.

Физикальный осмотр пациента с желчнокаменной болезнью в “холодном периоде”, то есть вне обострения, может оказаться безрезультатным. Только при остром холецистите или в случае приступа желчной колики пальпация в правом подреберье в проекции желчного пузыря может быть болезненна.

Основным инструментальным способом диагностики ЖКБ являет УЗИ брюшной полости. Этот рутинный метод диагностики позволяет выявить конкременты в просвете желчного пузыря с точностью до 95%, а также определить их размер и количество, оценить состояние стенки желчного пузыря, диаметр внутрипечёночных и внепечёночных желчных протоков. [5]

Мультиспиральная компьютерная томография имеет ограниченные возможности в диагностике желчнокаменной болезни, так как зачастую конкременты являются рентген-негативными и не видны при данном исследовании.

При сомнительных результатах ультразвукового исследования, а также при осложнённом течении ЖКБ пациенту следует выполнить магнитно-резонансную томографию. Этот метод является лучшим методом диагностики как желчнокаменной болезни и её осложнений, так и любых других заболевании органов гепатопанкреатодуоденальной области. [2]

Лечение желчнокаменной болезни

В середине ХХ века в эксперименте на животных исследовался следующий метод лечения ЖКБ: желчный пузырь разрезали, доставали конкременты, и зашивали обратно. Однако с течением времени конкременты образовывались вновь, что вполне объяснимо, так как камни желчного пузыря являются лишь проявлением болезни, а не самой болезнью. Хроническое воспаление желчного пузыря никуда не исчезало, что приводило к рецидиву заболевания.

Следующей попыткой вылечить ЖКБ без операции была ударно-волновая литотрипсия (по аналогии с лечением мочекаменной болезни). Но такой вид лечения вызывал разрыв ткани печени или стенки желчного пузыря с формированием абсцессов, гематом и перитонита. Обломки конкрементов, если их и удавалось раздробить, мигрировали в протоки, вызывая холедохолитиаз и механическую желтуху. Метод пришлось оставить в прошлом.

Некоторые врачи-гастроэнтерологи рекомендуют своим пациентам приём различных желчегонных препаратов, а также разные виды «дюбажей» с целью консервативного лечения ЖКБ. Под действием этой терапии конкременты могут легко мигрировать из желчного пузыря во внепечёночные желчные протоки, вызвав холедохолитиаз и механическую желтуху, что в свою очередь потребует экстренного хирургического вмешательства.

Таким образом, единственным методом радикального излечения желчнокаменной болезни является его удаление — холецистэктомия. [3]

Вначале эту операцию выполняли через традиционный (лапаротомный) доступ, что приводило к большому количеству осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. С развитием новых технологий операцию стали выполнять лапароскопически. [7]

Холецистэктомия выполняется следующим образом:

  • через сантиметровый разрез над пупком в брюшную полость вводится трубка (троакар) и лапароскоп, брюшную полость наполняют углекислым газом, формируя, таким образом, пространство для операции;
  • дополнительно устанавливают ещё один сантиметровый и 25-миллиметровый троакары;
  • при помощи специальных инструментов желчный пузырь мобилизуется, отделяется от ложа, пузырный проток и артерия клипируется титановым клипсами;
  • желчный пузырь извлекают через околопупочный или эпигастральный доступ.

Операция проходит под общим наркозом и продолжается в среднем в течение часа. Благодаря малотравматичному лапароскопическому доступу послеоперационный болевой синдром минимален, и уже вечером в день операции пациент может вставать и ходить, не испытывая сильной боли.

При гладком течении послеоперационного периода пациент может быть выписан на следующий день после операции, что особенно важно для людей работоспособного возраста. Косметический дефект операции минимален, уже спустя месяц после операции рубцы становятся практически незаметными. [6]

Параллельно с лапароскопической холецистэктомией возникла холецистэктомия из минилапаротомного доступа. Однако в связи со сложностью визуализации элементов печёночно-двенадцатиперстной связки и высоким риском травматизации соседних органов этот доступ практически не используется.

Относительно недавно лапароскопическую холецистэктомию стали выполнять из одного доступа. При выполнении данной операции над пупком делается единственный разрез длиной 3-4 см. Такой доступ особенно актуален при наличии у пациента пупочной грыжи, так как позволяет решить две проблемы через один разрез.

Всё большую популярность набирает NOTES хирургия — операции через естественные отверстия. Так, лапароскопическую холецистэктомию можно провести через разрез во влагалище или прямой кишке, что не оставляет шрамов на животе, однако чревато инфекционными и другими осложнениями.

Прогноз. Профилактика

Желчнокаменная болезнь является исключительно хирургическим заболеванием. Все попытки его консервативного лечения бессмысленны и зачастую опасны. Единственный возможный способ победить болезнь — операция.

Лапароскопическая холецистэктомия — «золотой стандарт» лечения желчнокаменной болезни. [8] Вмешательство является максимально безопасным и сопровождается низким риском осложнений. [9] Реабилитация после операции очень быстрая и позволяет пациенту приступить к труду в ближайшие дни после выписки. Средний срок госпитализации составляет 1-2 суток.

После выполнения лапароскопической холецистэктомии пациенту обычно рекомендуют соблюдать диету (диета № 5) в течение месяца, избегать физической нагрузки, а также приём ферментных препаратов (панкреатин, креон и другие).

Спустя месяц после операции пациент может вернуться к обычному рациону и образу жизни без каких-либо рисков осложнений. Отсутствие желчного пузыря ни в коей мере не влияет на качество жизни в отдалённом периоде.

Операцию целесообразно выполнять в “холодном” периоде, а не во время приступа, так как операция в случае острого холецистита сопровождается более высоким процентом осложнений. Не стоит откладывать операцию “в долгий ящик”. Как показывает практика, приступы холецистита случаются в самый неподходящий момент и зачастую вдалеке от специализированных медицинских учреждений.

Читайте также:
Лекарственный дерматит: лечение, симптомы, причины, профилактика

Не стоит также забывать, что с годами сердце и лёгкие работают хуже, присоединяются ишемическая болезнь сердца и хронический бронхит, что может пагубно повлиять на течение наркоза и послеоперационного периода. [10]

Профилактики заболевания предполагает активный образ жизни, здоровое питание и отказ от вредных привычек. Всё это в какой-то мере может снизить риск желчнокаменной болезни, но не застрахует от неё на 100%.

Таким образом, при выявлении желчнокаменной болезни не стоит тянуть время, а следует обратиться к хирургу-профессионалу для скорейшего решения вопроса о хирургическом лечении.

Хронический калькулезный холецистит

Хронический калькулезный холецистит – это персистирующее воспаление слизистой оболочки желчного пузыря, сопряженное с наличием в нем конкрементов. Гастроэнтерологи считают, что данная патология связана с вторичным инфицированием желчи. Хронический калькулезный холецистит клинически проявляет себя болями в правом боку, тошнотой, колебаниями настроения. Диагностика включает печеночные пробы, УЗИ гепатобилиарной системы, обзорную рентгенографию ОБП, РХПГ, МРТ и КТ печени и желчевыводящих путей, холесцинтиграфию. Лечение консервативное (диета, анальгетики, спазмолитики, антибиотики) либо комбинированное (дополняется оперативным вмешательством).

МКБ-10

  • Причины
  • Патогенез
  • Симптомы
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение хронического калькулезного холецистита
    • Консервативная терапия
    • Хирургическое лечение
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Хронический калькулезный холецистит является очень распространенной патологией: не менее 20% женщин и 10% мужчин репродуктивного возраста страдают данным недугом. Высокая заболеваемость среди женщин связана с большим количеством эстрогенов в их организме, поскольку именно эти гормоны приводят к усилению секреции холестерина в желчных путях и образованию конкрементов. Конкременты в желчевыводящих путях, в том числе и в желчном пузыре, обнаруживаются в 30% всех патологоанатомических секций. Замечено, что с возрастом частота выявления желчных конкрементов, сопровождающихся воспалительным процессом, увеличивается. Именно поэтому данная патология является актуальной проблемой современной гастроэнтерологии.

Причины

Главный причинный фактор, приводящий к развитию хронического калькулезного холецистита – конкремент, расположенный в желчном пузыре и обтурирующий пузырный проток. К факторам риска развития хронического калькулезного холецистита относят:

  • принадлежность к женскому полу;
  • ожирение или резкое похудение;
  • использование гормонального метода контрацепции;
  • прием некоторых медикаментов;
  • беременность.

Патогенез

Конкремент в просвете желчного пузыря, длительное время может существовать бессимптомно. Рано или поздно наступает момент, когда камень смещается и перекрывает выход из желчного пузыря, что приводит к застою желчи в нем. Застойные явления вызывают повышенную выработку провоспалительных медиаторов и повреждение слизистой оболочки, которая начинает продуцировать большое количество слизи и воспалительного экссудата. Развивается холецистит. Перерастяжение желчного пузыря экссудатом заканчивается еще более массивной выработкой провоспалительных медиаторов – патологический круг замыкается.

Воспалительная инфильтрация стенки желчного пузыря запускает ее рубцовое сморщивание, которое постепенно приводит к утолщению и кальцинированию пузырной стенки. Воспалительный процесс (холецистит) поддерживается постоянно с периодами ремиссий и обострений. Длительно текущий хронический калькулезный холецистит предрасполагает к развитию рака желчного пузыря.

Симптомы

Наиболее характерным признаком хронического калькулезного холецистита является боль в правом подреберье. Чаще всего она возникает через несколько часов после приема пищи (особенно жирной, жареной), имеет тупой ноющий характер. Болевому синдрому присуща иррадиация в правое плечо, шею, лопатку. Иногда боль может принимать острый характер, напоминая при этом желчную колику. Боль сопровождается тошнотой, бессонницей.

При длительном течении патологии могут возникать изменения нервной системы: раздражительность, мнительность, повышенное беспокойство. Нередки случаи, когда хронический калькулезный холецистит никак не проявляется на протяжении длительного времени. Для данного заболевания не характерна желтуха.

Осложнения

Хронический калькулезный холецистит может осложняться такими состояниями, как эмпиема желчного пузыря, анаэробная инфекция, пузырно-кишечный свищ (формируется в результате образования пролежня в месте нахождения конкремента). Возможны перфорация желчного пузыря, панкреатит и сепсис.

Диагностика

Главной целью консультации гастроэнтеролога является как можно более раннее установление диагноза, своевременное выявление осложнений хронического калькулезного холецистита, определение показаний к оперативному лечению. При осмотре и пальпации живота можно выявить ряд симптомов, указывающих на воспалительный процесс в желчном пузыре:

  • симптом Мерфи (при надавливании на область правого подреберья пациент задерживает дыхание);
  • симптом Ортнера (боль при постукивании по правой реберной дуге);
  • симптом Кера (боль на высоте вдоха при одновременном надавливании в области правого подреберья);
  • френикус-симптом (боль при надавливании между двумя ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы).
  1. Лабораторные анализы. Биохимические пробы печени не имеют решающего значения, но на полную обтурацию желчных протоков конкрементом может указывать повышение уровней общего билирубина, ЩФ, АЛТ и АСТ.
  2. УЗИ печени и желчного пузыря. Является весьма специфичным и чувствительным методом диагностики хронического калькулезного холецистита. Наиболее информативно данное исследование, если оно проводится после восьми часов голодания.
  3. Рентгенография ОБП. На обзорной рентгенографии органов брюшной полости желчные конкременты визуализируются лишь у каждого десятого пациента. На анаэробную этиологию холецистита указывает газ в просвете либо в толще стенки желчного пузыря. Также на рентгенограмме может быть видна частичная либо тотальная кальцификация стенок желчного пузыря.
  4. Томография. При проведении МРТ и КТ желчевыводящих путей в пользу хронического калькулезного холецистита свидетельствует утолщение пузырной стенки, наличие жидкости в околопузырной клетчатке, отторжение слизистой оболочки, газ в просвете либо толще стенки пузыря.
  5. Холесцинтиграфия. Обладает практически 100% чувствительностью при постановке диагноза хронического калькулезного холецистита. Для улучшения наполнения желчного пузыря перед исследованием назначается морфин – благодаря введению этого препарата замедляется выход желчи через сфинктер Одди в 12-перстную кишку.
  6. РХПГ. Консультация врача-эндоскописта и ретроградная холангиопанкреатография назначается тем пациентам, у которых подозревается наличие конкрементов в общем желчном протоке. РХПГ является не только диагностической, но и лечебной процедурой, во время которой конкременты можно удалить. Следует помнить о риске развития панкреатита после РХПГ (около 5% пациентов).
Читайте также:
Курение марихуаны: эффект, последствия, стадии развития зависимости, лечение

Лечение хронического калькулезного холецистита

Пациенты с хроническим калькулезным холециститом в стадии обострения, а также с тяжелым течением заболевания требуют госпитализации в отделение гастроэнтерологии. Остальные могут получать лечение амбулаторно. Терапия длительная, вне периода обострения обычно консервативная. Основные направления лечения: эрадикация инфекции, устранение болевого синдрома, улучшение оттока желчи. Терапия хронического калькулезного холецистита во многом совпадает с лечением желчнокаменной болезни.

Консервативная терапия

Консервативное лечение включает в себя диетотерапию, назначение антибактериальных и обезболивающих препаратов, спазмолитиков. При обострении хронического калькулезного холецистита в первые двое суток требуется соблюдение водной паузы, затем назначается диета №5а с постепенным переходом на стол №5.

Антибактериальные препараты, назначаемые при хроническом калькулезном холецистите, включают защищенные пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины 3-го поколения, линкозамиды, карбапенемы. Назначая анальгетики, следует помнить о том, что морфин нарушает отток желчи через сфинктер Одди. Из наркотических анальгетиков предпочтение отдают промедолу, из ненаркотических – парацетамолу, анальгину. В качестве спазмолитика обычно используют папаверин. Во время ремиссии пациентам рекомендуется санаторно-курортное лечение.

Хирургическое лечение

Учитывая тот факт, что основным причинным фактором формирования хронического калькулезного холецистита выступают конкременты в желчевыводящих путях, для полного излечения от этого заболевания требуется удаление камней. Золотым стандартом в этой области считается лапароскопическая холецистэктомия, однако широко используется и открытая холецистэктомия. Холецитэктомия из мини-доступа применяется намного реже.

Прогноз и профилактика

Неосложненное течение хронического калькулезного холецистита обычно имеет благоприятный прогноз. При осложненном варианте заболевания, а также у пациентов, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, прогноз ухудшается – летальность может составлять 50-60%. Для осложненного хронического холецистита характерно быстрое развитие эмпиемы и гангрены желчного пузыря, свищевых ходов, абсцессов печени, перитонита.

Профилактика хронического калькулезного холецистита включает предупреждение образования камней и своевременное лечение острого холецистита. Первичная профилактика формирования конкрементов заключается в снижении веса при ожирении, отказе от гормональных препаратов, содержащих эстрогены.

Если у пациента имеются конкременты в желчном пузыре, для предупреждения хронического холецистита требуется соблюдать ряд условий: придерживаться диеты с ограничением жирного и сладкого, поддерживать достаточную физическую активность, не допускать длительных периодов голодания, принимать достаточное количество жидкости. После удаления конкрементов из желчного пузыря рекомендуется проводить УЗИ гепатобилиарной системы не реже двух раз в год для своевременного выявления рецидива холелитиаза.

Хронический холецистит (K81.1)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Хронический бескаменный (некалькулезный) холецистит (ХНКХ) – это воспалительное заболевание желчного пузыря при отсутствии ЖКБ ЖКБ – желчнокаменная болезнь
, связанное с хроническим воспалением стенки желчного пузыря и моторной дисфункцией желчных путей.

Примечание 1
ХНКХ является клиническим понятием, базирующимся на длительном течении болезни, наличии приступов желчной колики и/или других билиарных симптомов при отсутствии конкрементов Конкременты – камни, плотные образования, встречающиеся в полостных органах и выводных протоках желез человека.
. Грань между ХНКХ и дискинезией желчевыводящих путей Дискинезия желчевыводящих путей – это комплекс расстройств желчевыводящей системы, обусловленных нарушениями двигательной функции желчного пузыря и желчных протоков при отсутствии их органических изменений. У больных отмечаются либо чрезмерное, либо недостаточное сокращение желчного пузыря
(ЖВП) и/или спазмом сфиктера Одди Спазм сфинктера Одди – заболевание, проявляющееся нарушением тонуса сфинктера общего желчного протока (ОЖП), главного панкреатического протока (ГПП) или общего сфинктера
Подробно весьма размыта и базируется на гистологических изменениях в стенке желчного пузыря и бактериальной обсеменнености желчи при ХНКХ.
Таким образом, диагноз ХНКХ чрезвычайно сложен и является скорее диагнозом исключения. Есть мнения, что ХНКХ должен быть только гистологическим диагнозом, тогда как клинически все симптомы должны быть определены термином “дискинезия ЖВП”.

Примечание 2
Из данной подрубрики исключены:
– все остальные случаи некалькулезного холецистита (К81.-);
– дисфункция сфинктера Одди (K83.4);

Период протекания

Минимальный инкубационный период (дней): 90

Максимальный инкубационный период (дней): не указан

Длительность симптомов (возникающих непостоянно) для установления клинического диагноза должна составлять не менее 3 месяцев.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Не существует общепризнанной классификации хронического некалькулезного холецистита.

Этиология и патогенез

1. Изменения состава желчи. Желчь меняет свои свойства и реологию (становится мене текучей), раздражает стенку желчного пузыря (ЖП), вызывая слущивание эпителия, проникновение желчи в толщу стенки до мышечного слоя.
Изменения в составе желчи связаны в основном с повышением концентрации билирубина, холестерина, желчных кислот, ферментов.

2. Бактериальное обсеменение. Развивается в 30-40% случаев ХНКХ. Считается, что бактерии, даже попадая в ЖП, не могут вызвать его воспаление, если стенка ЖП не подготовлена к бактериальной “инвазии” вследствие ишемии, асептического воспалительного процесса, паразитарного или вирусного воспаления и других причин.
ХНКХ вызывается чаще условно патогенной микрофлорой: кишечной палочкой, стрептококком, стафилококком; реже – протеем, синегнойной палочкой, энтерококком. Изредка встречаются ХНКХ, обусловленные патогенной микрофлорой (шигеллы, брюшнотифозные палочки), вирусной и протозойной инфекцией.
Бактерии проникают в желчный пузырь гематогенным (через кровь), лимфогенным (через лимфу) и контактным (из кишечника) путем.

Читайте также:
Массаж грудного отдела позвоночника при остеохондрозе. Массаж при остеохондрозе грудного отдела позвоночника

Инфекция может попасть в желчный пузырь по общему желчному и пузырному протокам из желудочно-кишечного тракта (восходящая инфекция). Распространение инфекции из двенадцатиперстной кишки в желчевыводящую (билиарную) систему чаще наблюдается при пониженной кислотообразующей функции желудка, недостаточности сфинктера Одди и наличии дуоденита и дуоденостаза.
Возможно нисходящее распространение инфекции из внутрипеченочных желчных ходов.

Развитию воспалительного процесса в желчном пузыре способствуют изменения химических свойств желчи, сенсибилизация организма к аутоинфекции. Хронические воспалительные изменения в стенке желчного пузыря в фазе обострения могут иметь различный характер – от катаральной до гнойной (флегмонозной, флегмонозно-язвенной и гангренозной) формы.

Хронический холецистит часто сопровождается вовлечением в патологический процесс других органов пищеварения (печени, желудка, поджелудочной железы, кишечника), нервными и сердечно-сосудистыми нарушениями (так называемые “клинические маски” ХНКХ).

Поражение желчного пузыря встречается при лямблиозе, описторхозе, аскаридозе, стронгилоидозе. Паразитарные инвазии ЖП обычно не только сопровождаются развитием ХНКХ, но и приводят к многообразным осложнениям – холангиту, гепатиту, вторичному билиарному циррозу, панкреатиту.

3. Дискинезия желчевыводящих протоков и сфинктеров. Приводит к десинхронизации работы ЖП и повышению внутрипузырного давления с развитием ишемии стенки ЖП.
Возможно дисфункция ЖП связана с низкими концентрациями желчных липидов в содержимом двенадцатиперстной кишки. Другая гипотеза рассматривает нарушения моторики ЖП, как проявления общей дискоординации работы желудочно-кишечного тракта (с проявлениями, например, в виде синдрома раздраженного кишечника).

4. Повышенная резистентность желчных протоков, что затрудняет отток желчи.

5. Хроническая ишемия стенки ЖП.

Гистологически выявляются фиброз и признаки хронического воспаления стенки ЖП^
– эпителиальные дефекты слизистой обнаруживаются у 50-60% пациентов после холецистэктомии, выполненной по поводу ХНКХ;
– утолщение стенки артериол было найдено у 75% пациентов с ХНКХ;
– утолщенные стенки желчного пузыря (4 мм или более ) – у 80-85% пациентов с ХНКХ;
– застой желчи был найден у 60% пациентов с ХНКХ.

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 0.5

Распространенность. Точная заболеваемость неизвестна. Предполагается, что около 10% случаев всех эндоскопических холецистэктомий связаны с ХНКХ.

Пол. Точные данные отсутствуют, но в большинстве исследований предполагается преобладание пациентов женского пола.

Возраст. В основном болеют лица старше 40 лет, хотя имеется достаточно случаев возникновения ХНКХ в молодом и детском возрасте.

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Клиническая картина хронического некалькулезного холецистита (ХНКХ) чрезвычайно неспецифична и характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями.
В картине заболевания преобладает болевой синдром, который возникает в области правого подреберья, реже – одновременно (или даже преимущественно) в подложечной области. Нередко на этом фоне появляется острая схваткообразная боль, обусловленная обострением воспаления в желчном пузыре.

Разновидности боли при ХНКХ:
– интенсивная приступообразная (печеночная колика);
– менее интенсивная, постоянная, ноющая;
– сочетание приступообразной боли с постоянной.

Иногда боль возникает в подложечной области, вокруг пупка, в правой подвздошной области.
Интенсивность боли зависит от степени развития и локализации воспалительного процесса, наличия спазма мускулатуры желчного пузыря, сопутствующих заболеваний. Например, при ХНКХ, проявляющемся гипертонической дискинезией Дискинезия – общее название расстройств координированных двигательных актов (в т.ч. внутренних органов), заключающихся в нарушении временной и пространственной координации движений и неадекватной интенсивности отдельных их компонентов.
, боль обычно интенсивная, приступообразная, а при гипотонической дискинезии – менее интенсивная, но более постоянная, тянущая.

Рвота не является обязательным симптомом ХНКХ, и наряду с другими диспепсическими расстройствами может быть связана не только с основным заболеванием, но и с сопутствующей патологией – гастритом, панкреатитом, перидуоденитом, гепатитом. Часто в рвотных массах обнаруживают примесь желчи, при этом они окрашиваются в зеленый или желто-зеленый цвет.

Наблюдаются слабость, вялость, повышенная раздражительность, возбудимость, нарушение сна.
Иногда при повышении температуры возникает озноб, который, однако, чаще служит признаком холангита или острого холецистита.

Пальпация
Типичный пальпаторный симптом хронического холецистита – болезненность в области желчного пузыря, особенно на вдохе. Часто наблюдается также болезненность при поколачивании в правой подреберной области, особенно на высоте вдоха, при выпячивании живота. Нередко болезненность при пальпации области желчного пузыря выявляется больше в сидячем положении больного.
Пальпации желчного пузыря могут препятствовать чрезмерно толстый жировой слой на передней стенке живота, значительно развитая мускулатура брюшного пресса, атипичное расположение желчного пузыря.
При длительно текущем хроническом холецистите желчный пузырь может сморщиваться из-за развития соединительной ткани, и в этом случае, даже при гнойном холецистите, его пальпировать не удается.

В целом клиническая картина ХНКХ не имеет специфических черт и не позволяет с уверенностью дифференцировать калькулезные и бескаменные поражения без специальных методов исследования.

Диагностика

Хронический некалькулезный холецистит (ХНКХ) является скорее диагнозом исключения.

Инструментальные исследования

1. Гепатобилиарная сцинтиграфия (HIDA) является основным методом оценки функции желчного пузыря (ЖП), особенно высока ее ценность при проведении добавочных тестов с холецистокинином или жирной пищей.
Снижение фракции выброса ЖП менее 35% служит диагностическим признаком его дисфункции.
Чувствительность и специфичность метода составляют более 70%, положительная прогностическая ценность – более 90%. Следует иметь в виду, что чувствительность и специфичность исследования варьируются в связи с различными методиками его проведения (различная скорость введения холецистокинина, различные нормы фракции выброса и прочее).

3. Компьютерная томография редко бывает полезна в диагностике бескаменных холецистопатий. Однако этот метод помогает исключить (при наличии показаний) другие заболевания и проводится в основном с целью дифференциальной диагностики.

Читайте также:
внутренний герпес (внутри организма): симптомы и лечение

4. Холесцинтиграфия с приемом жирной пищи. Метод используется относительно редко. Оценивается фракция выброса ЖП. В норме она более 50%.

Лабораторная диагностика

Не существует никаких лабораторных тестов, способных подтвердить диагноз хронического некалькулезного холецистита вне стадии обострения.

Примечание. Случаи ХНКХ в стадии обострения кодируются в подрубрике “Острый холецистит с хроническим холециститом” – К81.2.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз хронического некалькулезного холецистита (ХНКХ) следует проводить с многими заболеваниями, характеризующимися:
– хронической болью в правом верхнем квадранте живота, в эпигастрии, около пупка, а также хроническими мигрирующими болями в животе и постпрандиальными болями различной локализации;
– диспепсией (вздутием живота, отрыжкой, тошнотой, нерегулярным стулом);
– признаками нарушения пассажа желчи;
– положительным симптомом Мерфи ;
– изменениями желчного пузыря, выявляемыми при визуализации.

Заболевания, с которыми наиболее часто приходится дифференцировать ХНКХ:
– хронический калькулезный холецистит с и без обструкции;
– холангит;
– обострение ХНКХ;
– опухоли гепатобилиарной зоны;
– хронический панкреатит;
– гастрит и дуоденит;
– синдром раздраженного кишечника;
– внутренние грыжи без гангрены.

Осложнения

Лечение

Общие положения
Не существует никакой доказанной консервативной терапии хронического некалькулезного холецистита (ХНКХ).
Холецистэктомия является единственным способом лечения при доказанном диагнозе.

Консервативная терапия
1. Лечение, включая диету и прочее, должно быть направлено на вероятную причину, если таковая обнаружена (см. раздел “Этиология и патогенез”). Также терапия может быть патогенетической, то есть направленной на улучшение состава желчи, уменьшение дискоординации желчного пузыря и прочее.
2. Антибактериальная терапия и/или антипаразитарная терапия применяются в случае доказанного инфицирования желчи, а также в случаях обострения ХНКХ.
3. Предложено достаточно много альтернативных схем лечения, но ни одна из них не доказала свою эффективность.

Хирургия
Холецистэктомия является единственным методом лечения.
Поскольку в данной подрубрике ХНКХ описывается вне стадии обострения, то оперативное вмешательство обычно выполняется лапароскопически в амбулаторных условиях.
При наличии сомнений в статусе пациента он может быть оставлен в стационаре на 2-3 дня.
Осложнения лапароскопического вмешательства оцениваются как 3:1000 и являются в основном общими для любого оперативного вмешательства (кровотечение, боль). Наряду с этим присутствуют специфические, характерные для лапароскопии, осложнения: гиперкапния , ацидоз .

Калькулезный холецистит: причины возникновения, лечение и диагностика

Калькулезный холецистит: причины возникновения, лечение и диагностика

Современная жизнь человека при отсутствии рационального питания и возможности вести подвижный образ жизни зачастую приводит к появлению заболеваний. Одним из таких заболеваний является холецистит – это воспаление желчного пузыря. К холециститу больше предрасположены лица женского пола и люди с нарушенным обменом веществ, вызванных ожирением или заболеваниями эндокринной системы. Также развитию холецистита могут поспособствовать текущие болезни печени и органов желудочно-кишечного тракта, в некоторых случаях начало болезни могут спровоцировать травмы в области живота и позвоночника.

При калькулёзном холецистите в протоках желчного пузыря образуются камни, они блокируют его нормальную проходимость, что вызывает застой желчи. Пузырь воспаляется и отекает, сосуды переполняются кровью, он увеличивается в размерах, а при пальпации отмечается наличие болей. При постановке данного диагноза пациенту необходима своевременная и грамотная медицинская помощь. Лечение холецистита зависит от характера течения заболевания, но для начала рассмотрим причины, вызывающие холецистит.

Холецистит могут спровоцировать как отдельные, так и совокупности нескольких факторов. Можно выделить несколько основных факторов, способствующих возникновению калькулезного холецистита:

  • Протоки желчного пузыря поражены гельминтами;
  • Развитие или наличие острых и хронических заболеваний органов желудочно-кишечного тракта;
  • Употребление большого количества жирной, жаренной и острой продукции – нарушение питания;
  • Избыточная масса тела, вызванная ожирением, резкое похудение;
  • Длительное внутривенное питание;
  • Наследственная предрасположенность;
  • Сахарные диабеты, болезнь Крона, цирроз печени;

Основные симптомы и возможные осложнения калькулезного холецистита

Появление болевого синдрома. Калькулезный холецистит зачастую проявляется через различного типа боль, возникающую в брюшной полости. Пациенты жалуются на тянущую, тупую или ноющую боль в боку. Чаще всего боли локализованы в области правого подреберья, стоит отметить, что треть пациентов жалуется на наличие болей в эпигастрии. В отдельных случаях возможно отсутствие характерной для холецистита локализации болевого синдрома. Боли при данном заболевании могут иррадиировать в поясничный отдел, в области под лопаткой, плечи, шею.

Печеночная колика. Появление печеночной колики может являться отличительным симптомом развития калькулезного холецистита. Внезапно возникшая острая боль, в области правого подреберья, характерна для латентно развивающегося холецистита. При холецистите характерны появление болей после приёма пищи, приступы тошноты и наличие горечи во рту. При остром воспалении в желчном пузыре, боль проявляющаяся в области правого подреберья, не проходит при приёме обезболивающих препаратов, далее возможно пожелтение белков глаз и кожи.

Желчная интоксикация и желтуха. Интоксикация желчными кислотами характеризуется наличием признаков желтухи у пациента. При калькулезном холецистите склеры, кожа и слизистые оболочки желтеют. Кожа больного часто зудит, при нарушении оттока желчи моча темнеет, а кал обесцвечивается. Обесцвечивание кала происходит из-за нарушения в выведении билирубина из печени в кишечник, который поступает в него вместе с желчью.

Симптомами желчной интоксикации может быть:

  • Понижение артериального давления.
  • Раздражительность.
  • Снижение пульса в покое.
  • Головные боли и нарушение сна.

Диспепсические симптомы – это первое, на что обращает внимание человек, когда начинаются проблемы в работе желчного пузыря. У пациента наступают приступы тошноты, неустойчивый стул, отрыжка, горький привкус и сухость во рту. При резком опорожнении желчного пузыря, возможно появление изжоги, в рвотных массах присутствует большое количество желчи.

Читайте также:
Крестцово-подвздошный сустав: анатомия, характеристика, патологии, видео

Наиболее серьезными осложнениями при калькулезном холецистите можно считать:

  • Закупоривание желчного протока;
  • Сужение просвета фатерова сосочка;
  • Развитие хронического, острого панкреатита;
  • Возникновение гепатита, воспаление желчных протоков;
  • Образование гноя под диафрагмой;
  • Скопление гноя и нарушение целостности желчного пузыря;
  • Развитие воспаления брюшной полости.

Диагностика, лечение и профилактика холецистита

Диагностика холецистита. Для постановки данного диагноза достаточно изучить клиническую картину и провести исследование УЗИ желчного пузыря, поджелудочной железы и печени. Данное исследование может показать наличие конкрементов в протоках желчного пузыря и в самом желчном пузыре. Если будет воспаление в поджелудочной железе или печени, то УЗИ это покажет. Врачом-гастроэнтерологом может быть назначена гастроскопия желудка для оценки состояния его слизистой, а также для проверки пищевода и двенадцатиперстной кишки.

Лечение калькулезного холецистита может осуществляться операционным или безоперационным способом, всё зависит от клинической картины заболевания.

Безоперационное лечение. Данный вид лечения возможен только при небольшом размере камней (до 13-15 мм) и нормальной моторике желчного пузыря. При калькулезном холецистите необходимо соблюдение правильной диеты и приём лекарственных средств. Пациенту необходимо полностью отказаться от продуктов, которые увеличивают секрецию желчи: алкоголь, газировка, острая и жирная пища. Врач-гастроэнтеролог Медицинского Центра «САНАС» назначит соответствующие гепатопротекторы, ферменты для пищеварения, спазмолитики и антибиотики.

Операционное лечение. Операцию назначают чаще всего в тех случаях, когда камни полностью забивают токи в желчном пузыре и не могут выйти естественным путем. В случае сильного поражения пузыря инфекцией, то может быть удалён и весь желчный пузырь вместе с конкрементами.

Для того чтобы исключить вероятность развития калькулезного холецистита необходимо тщательно следить за своим здоровьем. Особенный контроль в работе желчного пузыря следует проявлять тем людям, кто склонен к ожирению, болеет сахарным диабетом и злоупотребляет алкоголем. Лица средних и пожилых лет должны следить за своим питанием и не допускать переедания острой, жирной и жаренной пищи. Людям с сидячей работой необходимо вести активный образ жизни.

Хронический калькулезный холецистит

Хронический калькулезный холецистит (ЖКБ, синоним холелитиаз, желчекаменная болезнь ) — хроническое воспалительное заболевание желчевыводящих путей, сопровождающееся образованием камней (конкрементов) в желчном пузыре и желчных протоках. В более узком значении термин хронический калькулезный холецистит используется при выявлении конкрементов в желчном пузыре, а термин холедохолитиаз – при камнях только в общем желчном протоке.

Распространенность хронического калькулезного холецистита.

Начиная с середины XX века число больных ХКХ увеличивается вдвое каждые 10 лет и составляет около 10% населения большинства развиты стран: в нашей стране от ХКХ страдают около 15 млн. человек; в США — свыше 30 млн.чел. Среди пациентов старше 45 лет желчнокаменная болезнь встречается у каждого третьего. В результате число операций по поводу ХКХ в США в годы ежегодно составляло более 250 тыс., в — более 400 тыс., а в — до 500 тыс. Сейчас в США количество холецистэктомий и операций на жёлчных путях составляет около 1,5 млн. в год и превышает число всех других абдоминальных вмешательств (включая аппендэктомию).

Рис. 1. Патологическая анатомия желчевыводящих путей при ЖКБ — камни в желчном пузыре и обтурация одним из них пузырного протока (схема).

Рис. 2. Этапы лапароскопической холецистэктомии — клипирование пузырного протока и артерии.

Рис. 3. Этап лапароскопической холецистэктомии — пересечение артерии и протока и выделение желчного пузыря из ложа печени.

Рис. 4. Вид передней брюшной стенки при открытой холецистэктомии — шов после лапаротомии.

Рис. 5. Вид передней брюшной стенки при лапароскопической холецистэктомии — 4 прокола.

Рис. 6. Схема лапароскопической трансвагинальной холецистэктомии по технологии N.O.T.E.S.

Рис. 7. Вид передней брюшной стенки при лапароскопической холецистэктомии по технологии SILS.

Причины развития хронического калькулезного холецистита.

Среди факторов риска заболеваемости ХКХ авторы отмечают возраст, женский пол, беременность и роды, избыточную массу тела и ожирение, быстрое похудание, полное парентеральное питание, голодание, семейный анамнез (простое доминирование литогенных генов, ферментативные дефекты синтеза солюбилизаторов и экскреции холестерина), прием некоторых лекарственных средств (производные фибратов, контрацептивные стероиды, эстрогены в период постменопаузы, прогестерон, октреотид и его аналоги, цефтриаксон), наличие таких заболеваний, как сахарный диабет, болезнь Крона, цирроз печени, инфекции билиарной системы, дуоденальные и холедохиальные дивертикулы.

С практической точки зрения весьма значительными факторами риска являются так называемые управляемые факторы — ожирение, избыточная масса тела, а также использование низкокалорийных диет или голода для редуцирования веса. Установлено, что ХКХ встречается у 33% лиц с ожирением. В США в течение 10 лет проводили исследование, показавшее, что у женщин с избыточной массой тела (индекс массы тела в пределах 25 — 29,9) повышен риск развития ХКХ, который, наряду с гипертензией, сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца возрастает по мере увеличения степени ожирения, при этом ИМТ более 35 повышает вероятность возникновения заболевания в 20 раз, как у женщин (относительный риск 17,0), так и у мужчин (относительный риск 23,4). Ситуация осложняется тем, что использование диет с очень низкой общей калорийностью, а также уменьшение массы тела более чем на 24% от первоначальной, со скоростью 1,5 кг и более за неделю, представляет собой дополнительный фактор риска формирования холелитиаза.

В механизме желчного камнеобразования важное значение придается изменению биохимического состава желчи. Для формирования желчных камней необходимым является одновременное существование и длительное действие таких факторов, как перенасыщение желчи холестерином и формирование ядра кристаллизации, нарушение баланса между пронуклеирующими и антинуклеирующими факторами, снижение эвакуаторной функции желчного пузыря, а также дисфункция энтерогепатической циркуляции желчных кислот. Основой формирования холестериновых камней является печеночная секреция везикул, обогащенных холестерином. Механизмы развития самих везикул и факторы, контролирующие этот процесс, изучены недостаточно и являются предметом активного исследования.

Читайте также:
Мазь Ламизил Уно: инструкция, отзывы на форумах, цена и аналоги

Симптомы и клинические проявления хронического калькулезного холецистита.

Самый частый симптом ХКХ — боль в правом подреберье. Боль относительно постоянная, но интенсивность ее может колебаться, причем слабая боль не говорит о слабом воспалении, и наоборот, сильная боль может бесследно пройти. Боль при желчнокаменной болезни может носить режущий, колющий характер, возможна иррадиация болей в поясницу, правую лопатку, правое предплечье. Иногда боль иррадиирует за грудину, что симулирует приступ стенокардии (холецистокоронарный симптом Боткина). Боль чаще, но абсолютно не обязательно, возникает после приема жирной и острой пищи, которая требует больше желчи для переваривания и вызывает сильное сокращение желчного пузыря. Повышение температуры тела отмечается при любых формах ЖКБ, в том числе до 37’-38’C — в виде коротких подъемов, сопровождающих болевой синдром; до 38’-40’C — в виде резких приступов c ознобами и короткой нормализацией температуры тела.

Диагностика хронического калькулезного холецистита.

Диагностика желчнокаменной болезни основывается на клинической картине и данных инструментального обследования. Для постановки диагноза ХКХ или хронического калькулезного холецистита достаточно выполнить квалифицированное УЗИ верхних отделов брюшной полости, во время которого могут быть выявлены конкременты в желчном пузыре, протоках, определены размеры желчного пузыря, его стенок, состояние печени и поджелудочной железы. В дополнение необходимо провести гастродуоденоскопию для определения состояния слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. При наличии осложнений может быть необходимо выполнение ретроградной холангиографии (рентгеноконтрастное исследование) или трансгастрального УЗИ желчных протоков для выявление холедохолитиаза.

Лечение хронического калькулезного холецистита.

Консервативное лечение ХКХ проводится в случае бессимптомного течения, а также в случаях, когда приступы желчной колики, однократно возникнув, не повторяются. Целью консервативной терапии является уменьшение воспалительного процесса, улучшение оттока желчи и моторной функции желчного пузыря и протоков, устранение по возможности обменных нарушений и сопутствующих заболеваний. В случаях длительно существующих камней в желчном пузыре, выраженных воспалительных изменениях в стенке желчного пузыря, обтурации шейки пузыря конкрементом и реактивных изменений соседних органов (хронический панкреатит, дуоденит, холангит, гепатит), консервативное лечение малоэффективно.

В зависимости от фазы патологического процесса при ХКХ (желчная колика, обострение, ремиссия) существенно меняется врачебная тактика, и больные лечатся соответственно в терапевтических или хирургических отделениях стационара, амбулаторно или на курорте. В период ремиссии показаны диетические, медикаментозные, физические и курортологические методы лечения.
При постоянно повторяющихся приступах болей и после купирования желчной колики рекомендуется проведение хирургического лечения ЖКБ во избежание развития самых опасных осложнений — желчного перитонита в результате разрыва желчного пузыря, желчного панкреатита и механической желтухи в результате выхода желчного камня в общий печеночный проток и возникающей в результате обтурации желчевыводящих путей.

На методах народной медицины при лечении ХКХ следует остановиться особо. Некоторые больные применяют народные средства, которые якобы способствуют изгнанию камней из желчного пузыря. К наиболее часто используемым народным средствам при ХКХ относятся настои и отвары различных желчегонных средств — корень одуванчика, корень стальника, листья мяты перечной, листья вахты (трифоли), трава зверобоя, цветки бессмертника, трава льнянки и другие. При этом пациенты уверенно рассказывают, что после приема «лекарства» с калом выделяются камнеподобные, плотноватые образования цвета величиной с лесной орех, и считают, что это желчные камни, выведенные из желчного пузыря. На самом деле это так называемые желчные каловые камни — сгустки желчи, поступившие в кишечник в значительном (больше нормы) количестве вследствие интенсивного действия принимаемого желчегонного вещества. Диаметр отверстия сфинктера Одди, отсекающего общий желчный проток от тонкой кишки, в максимально раскрытом состоянии не превышает 2–3 мм. Поэтому никакие камни, различимые невооруженным глазом, выйди с помощью желчегонных трав в просвет кишечника не могут.

В сущности, лечебный эффект любого народного средства — это эффект сильного желчегонного средства, при котором собственно камни остаются в желчном пузыре больного. Интенсивное применение желчегонных средств приводит к усилению перистальтики мускулатуры желчного пузыря, камни могут продвинуться к выходу и закупорить пузырный проток, вызвав его отек, и спровоцировать приступ острого холецистита, а затем и механическую желтуху с развитием острого панкреатита.

Для выявления хронического калькулезного холецистита, определения степени воспаления в стенке желчного пузыря, а также выбора правильной индивидуальной тактики хирургического лечения, необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать полное описание УЗИ органов брюшной полости, желательно гастроскопию, необходимо указать возраст и основные жалобы. В редких случаях при подозрении на камни в протоках, необходимо выполнить эндоскопическое ультразвуковое исследование протоков и поджелудочной железы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Хирургические методы лечения хронического калькулезного холецистита.

В настоящее время используются два основных метода оперативного лечения ХКХ и удаления желчного пузыря — традиционная холецистэктомия и лапароскопическая холецистэктомия.

Посмотреть видео операций в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте “Видео операций лучших хирургов мира”.

C 1988 года лапароскопические операции на желчном пузыре стали «золотым стандартом» в абдоминальной хирургии, открытые вмешательства (через разрез на брюшной стенке) выполняются только при осложнении желчнокаменной болезни — перфорации пузыря и перитоните.

Читайте также:
Дисплазия соединительной ткани взрослых и детей: методы лечения

Рис. 8. Патент. Способ временной фиксации органов брюшной полости и малого таза при лапароскопический операциях.

Пучков К.В., Хубезов Д.А., Пучков Д.К., Родимов С.В. Миниинвазивные лапароскопические методики лечения заболеваний желчного пузыря: учебное пособие для врачей-хирургов // ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. – Рязань: РИО РязГМУ, 2015. – 115 с.

Пучков К.В., Пучков Д.К. ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ: лапароскопия, минилапароскопия, единый порт, трансанальный доступ, симультанные операции.-М.:ИД “МЕДПРАКТИКА-М”, 2017, 312 с.

Несомненным достоинством лапароскопической операции является хороший косметический эффект — на коже живота остаются всего 3 — 4 небольших разреза длиной по 5 — 10 мм каждый. Пациенты с первого дня после операции начинают вставать с постели, пить, а на вторые сутки принимать жидкую пищу. Выписка из стационара проводится на — день. К работе пациент может приступить через 10 — 14 дней.

Следующим прорывом лапароскопических технологий в лечении желчнокаменной болезни стала разработка трансвагинального доступа.

Трансвагинальная лапароскопическая холецистэктомия по технологии N.O.T.E.S.

В 2007 году во Франции, а с 2008 года и в России, появилась новая уникальная методика удаления желчного пузыря без проколов на передней брюшной стенке, не оставляющая послеоперационных швов и рубцов — это трансвагинальная холецистэктомия по технологии N.O.T.E.S.! Суть этой методики заключается в доступе к больному органу через задний свод влагалища (прокол — 1 см). Через специальное устройство, введенное через задний свод в брюшную полость, проводятся лапароскопические инструменты и оптика, далее выполняется холецистэктомия, как при лапароскопической операции. Затем желчный пузырь извлекается из брюшной полости также через задний свод влагалища, на прокол которого накладывается один шов из синтетического рассасывающегося шовного материала (срок рассасывания 3–4 недели).

Преимущества лапароскопической холецистэктомии по технологии N.O.T.E.S. заключаются в следующем:

  • отсутствует боль после операции;
  • максимальная двигательная активность;
  • госпитализация всего на один день;
  • превосходный косметический эффект.

Единственным ограничением в послеоперационном периоде является половой покой в течение одного месяца. Следует ещё раз отметить, что трансвагинальная холецистэктомия не затрагивает женские половые органы (матку, придатки ) и не влияет на их работу. После этой операции разрезов на брюшной стенке не остается (максимум один невидимый прокол в умбиликальной области). Пациент выписывается из стационара на следующий день и приступает к работе на 7–10 день, занятия спортом возможны уже через две недели.

Не менее интересной и более перспективной методикой лапароскопической холецистэктомии оказалась однопортовая лапароскопическая холецистэктомия через прокол в околопупочной области по технологии SILS (однопортовая хирургия).

Мужчинам, а также женщинам, которые перенесли множество операций на органах малого таза, методика лапароскопического лечения желчнокаменной болезни с помощью трансвагинального доступа по технологии N.O.T.E.S. (NOTES) невозможна, поэтому с 2008 года в США, а с 2009 года и в России, стала использоваться еще одна уникальная методика малоинвазивной холецистэктомии — это удаление желчного пузыря через один прокол в околопупочной области по технологии SILS!

Суть этого метода состоит в выполнении лапароскопической холецистэктомии через специальное устройство (порт) из уникального мягкого пластика, которое вводится через единственный прокол в околопупочной области. Диаметр этого порта 23–24 мм. Через мягкий операционный порт проводят лапароскопические инструменты и лапароскоп диаметром 5 мм. После окончания операции устройство вместе с желчным пузырем извлекается из брюшной полости. На маленькую рану в пупочной области накладывается косметический шов.

Преимущества метода малоинвазивной холецистэктомии через один прокол в околопупочной области по технологии SILS перед многопрокольным (обычным) лапароскопическим доступом:

  • уменьшение числа проколов на брюшной стенке;
  • снижение болевого синдрома после операции;
  • более быстрая реабилитация после операции;
  • лучший косметический эффект.

Максимально преимущества метода SILS раскрываются при больших и множественных камнях в желчном пузыре, так как хирург вынужден при обычной лапароскопии расширять прокол в области пупка для извлечения больного органа с конкрементами.

Я обладаю опытом более 6000 операций при хроническом калькулезном холецистите, выполненных лапароскопическим способом. Такие операции я делаю с 1994 года.
Мой личный опыт обобщен в более, чем в 30 научных публикациях в различных профессиональных рецензируемых научных изданиях в России и за рубежом.

Хронический калькулезный холецистит

Хронический калькулезный холецистит ― это осложненное течение желчекаменной болезни с воспалением пузырной стенки. Ткани гипертрофируются, отекают, как следствие нарушается эвакуаторно-моторная функция. То есть патология не обособленная, а часто сопровождается дискинезией. Если не проводится лечение, нарастает атония. Такое состояние еще называют «мертвый желчный пузырь».

Останавливается он из-за облитерации камнями. Лечение хронического калькулезного холецистита включает нормализацию состава желчи, устранение инфекции, опорожнение и дренирование. Народная медицина не способна справиться с заболеванием. Рекомендуется гастроэнтерологами как вспомогательное средство.

Конкременты находятся в теле или протоках пузыря, бывает смешанная локализация. Одиночные камни не менее опасны, чем множественные. Они так же подвижны, перекрывают холедох. При сокращениях и выбросе желчи царапают слизистую. Когда орган опорожнен, ущемляются между складками, оказываемое ими давление приводит к пролежням.

Увеличивается число случаев холецистита у детей. Мужская и женская тенденция меняется с возрастом. Мальчики до 6-8 лет болеют в 2-3 раза чаще девочек, после 12 лет наоборот. Ведущей причиной является нарушение режима питания, замена домашней еды продуктами быстрого приготовления (пельмени, заварная вермишель), злоупотребление сладостями с красителями, чипсами. Прием пищи должен быть дробный, с меню из натуральных продуктов, минимальным количеством специй, жиров.

Читайте также:
Крестцово-подвздошный сустав: анатомия, характеристика, патологии, видео

Бессимптомная стадия приходится на момент образования сладжей, вялотекущего воспаления. Калькулезная форма происходит из безкалькулезной или ЖКБ. Поэтому человеку трудно заметить изменения в организме. При любом дискомфорте в эпигастрии или кишечнике, чувстве тяжести после еды, подташнивание, нужно обратиться к врачу.

Волнянкина Татьяна Владимировна

Ведущий пластический хирург высшей квалификации, член ОПРЭХ, ОСЭМ

Самарцев Виктор Иванович

Ведущий пластический хирург, врач высшей квалификации, член ОПРЭХ

Варванович Маргарита Сергеевна

Челюстно-лицевой хирург, пластический хирург

Широкопояс Александр Сергеевич

Врач-эндоскопист первой категории, гастроэнтеролог, колопроктолог, хирург первой категории, терапевт, кандидат медицинских наук

Ракинцев Владислав Сергеевич

Северцев Алексей Николаевич

Чудаев Дмитрий Борисович

Онколог, врач-хирург, ведущий хирург

Анатомическая и генетическая предрасположенность

30% холецистита связаны с аномальным строением желчного пузыря, без погрешностей в режиме питания. Неправильное формирование органа во время внутриутробного развития становится причиной застоя секреторной жидкости и ее слабого выброса. При аплазии орган недоразвит, желчь поступает непосредственно из печеночного протока в холедох. Гипоплазия характеризуется быстрым выбросом, ввиду того, что полость меньше нормы.

В первом случае, страдает холедох, сосочек 12-перстной кишки. Во втором, возникает холецистит, так как кислоты не успеваю разжижать желчь, из-за высокой вязкости на стенках оседают билирубиновые, холестериновые сладжи.

Также ухудшает перистальтику неправильная форма, локализация:

  • слева, поперек, внутри печени
  • слабая фиксация (есть риск перегиба)
  • две доли, много камер, удвоение, трипликация
  • шаровидная, S-образная форма и бумеранг

40-55% холецистита составляет зависимость от наследственных факторов, без отклонений в анатомии. Родовая динамика может быть в виде шахматной доски или идти из поколения в поколение. В большей степени это только предрасположенность, а значит его можно избежать с помощью профилактики, своевременного лечения ЖКТ.

Лечение обострения хронического калькулезного холецистита бывает медикаментозное и хирургическое. Если есть перитонеальные осложнения или желчный не выполняет свою функцию, его удаляют. При сохранении целостности, моторики, свободном протоке, единичных камнях, лечение консервативное.

Профилактика и ключевые симптомы

Профилактика холецистита направлена на нормализацию обмена веществ, моторной и секреторной функции. Поэтому способствует стабилизации всей системы пищеварения. Разделяйте прием пищи на 5-6 раз дробными порциями. Исключите жирные, острые, жареные продукты. Употребляйте 1,5-2 литра жидкости в день.

Пройдите диспансерное обследование, чтобы выявить сопутствующие заболевания:

  • гастрит
  • язва желудка
  • цирроз печени
  • вирусный гепатит
  • сахарный диабет
  • панкреатит

Лечение ЖКТ и правильное питание уменьшают влияние провоцирующих факторов. К группе риска относятся люди с ожирением, беременные, женщины старше 50 лет.

Даже если проявления неспецифические, нужно обратиться к гастроэнтерологу. Расстройство стула, тошнота, отрыжка ― общие признаки. На область поражения указывает место боли ― правое подреберье. К специфическим симптомам относится:

  1. Желтушность склер, кожи, слизистых.
  2. Зуд кожи.
  3. Моча цвета пива.
  4. Белый кал.
  5. Печеночная колика.

Острый хронический калькулезный холецистит сопровождается болезненным спазмом, отдающим в правое плечо, под лопатку, шею. Желтуха, зуд становятся выраженными, так как нарастает интоксикация. Присоединяется головная боль, замедление пульса, падение АД. Тошнота переходит в непрерывную рвоту горечью.

Нельзя ставить грелку на правое подреберье, тепло поспособствует воспалению. Вызовите скорую помощь, примите спазмолитики, но не другие обезболивающие, они смажут клиническую картину, но не уберут спазм. Не медлите с экстренным лечением. Острые камни травмируют стенки, протоки органа вплоть до разрыва. Закупорка холедоха провоцирует водянку, эмпиему.

Запишитесь на прием по телефону
+7 (495) 021-12-26 или заполнив форму online

Администратор свяжется с Вами для подтверждения записи.
Конфиденциальность Вашего обращения гарантирована.

Как лечить холецистит с ЖКБ?

Хронический калькулезный холецистит в стадии обострения лечится противовоспалительными, спазмолитическими препаратами. Для расслабления мышечных волокон назначается пероральное (таблетки) или парентеральное (инъекции) введение Папаверина, Но-шпы, Баралгина, Атропина. По показаниям лечение дополняется новокаиновой блокадой.

Для компенсации гепатобилиарной системы, устранения инфекции выписываются:

  1. Гепатопротекторы: Гептрал, Гепабене, Эссенциале, Фосфоглив.
  2. Ферменты: Панзинорм, Креон, Фестал, Мезим.
  3. Антибиотики: Цефоперазон, Амоксициллин, Тобрамицин, Цефепим, Метронидазол.

Первые три дня нужен покой и голод. Пациент соблюдает постельный режим. Нельзя есть, только пить некрепкий чай, сок, отвар шиповника. Литолитики для разрушения конкрементов противопоказанны в острой фазе.

Решение о холецистэктомии принимается в первые трое суток. Операция показана при перитоните, пристеночном инфильтрате, напряженной водянке.

Если нет экстренных показаний, пациент продолжает консервативное лечение. С 4-го дня переходит на диету №5В. Рацион дополняется слизистыми супами, протертыми кашами, сухарями, киселем. С 9-10 дня лечебный стол №5А. Меню дополняется супом-пюре, паровым омлетом, 1% кефиром, суфле из нежирного мяса, картофельным и морковным пюре.

Хронический калькулезный холецистит желчного пузыря после обострения лечится литолитиками: Хенохол, Хенофальк, Эксхол. При отсутствии эффекта проводится ударно-волновая терапия. Пациент продолжает прием ферментов, гепатопротекторов, соблюдение диеты.

В нашем медцентре проводиться устранение любых проявлений данного заболевания. Вы можете пройти консультацию в «Клинике ABC». Для записи вам необходимо воспользоваться телефоном или формой обратной связи на сайте. Администратор подберет наиболее удобное для вас время визита.

Приводим сравнительную таблицу цен на данную процедуру клиник г. Москвы*.

*В соответствии с Федеральным законом о рекламе, мы не указываем название клиник.

Автор статьи: Чудаев Дмитрий Борисович

СПЕЦИАЛЬНОСТЬ: Онколог, врач-хирург, ведущий хирург

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: